吉林省汪清县人民法院
民事判决书
(2016)吉2424民初580号
原告汪清县中医院,住所汪清县。
法定代表人李景忠,院长。
委托代理人陆树俭,吉林由正律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司汪清支公司,住所汪清县。
代表人李国文,经理。
委托代理人李喆,吉林达公伟业律师事务所律师。
原告汪清县中医院(以下简称中医院)诉被告中国人民财产保险股份有限公司汪清支公司(以下简称保险公司)保险纠纷一案,本院受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告中医院委托代理人陆树俭、被告保险公司委托代理人李喆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告中医院诉称:2009年6月30日,原告在被告处投保医疗责任保险,缴纳保险费41748.91元,保险期限自2009年6月30日零时至2010年6月29日24时止,保险合同约定,医疗责任每人赔偿限额为20万元,每次索赔免赔额为1000元,法律费用每次赔偿限额2万元。2010年3月10日,患者王照美在原告处行子宫全切除、阑尾全切除术后,发现是宫内早孕,给患者造成误诊,经原告与患者共同协商达成一致后委托延边医学会做了医疗事故鉴定,鉴定结论认定原告承担事故全部责任。后经吉林天平司法鉴定所鉴定误工期、营养期、护理期后,患者起诉原告,经吉林省汪清县人民法院(2013)汪民一初字第333号判决书判令原告赔偿患者109万元,其中医疗费53253.55元、残疾赔偿金212184元、被抚养人生活费58454元、鉴定费5787元、误工费147885.75元、住宿费7918元、住院伙食补助7600元、交通费14880元、营养费5600元、护理费62496元、精神损害抚慰金10000元、后续治疗费713941.7元,原告在该案中承担诉讼费14610元,除判决前原告已经支付给患者的21万元外,判决书生效后原告另行按规定期限依法向患者及法院支付完毕。因医疗事故发生在保险期限内,故被告应当赔偿原告此次医疗事故赔偿金20万元、法律费用2万元(鉴定费5787元、诉讼费14610元),扣除免赔额1000元,被告应向原告支付赔偿金21.9万元。
被告保险公司辩称:被告承认保险事故发生在保险期间内,但因原告向被告保险公司书面申请理赔的时间超出保险公司规定的期限,保险公司规定人身事故申报时间为一年,故被告不予赔偿。
原告中医院向本院提供的证据有:1.医疗机构执业许可证、组织机构代码证复印件各一份,证明原告资质;2.保险单及保险费专用发票复印件一组,证明2009年6月30日原告在被告处投保医疗责任保险,缴纳保险费41748.91元,其中保险合同中列明:医疗责任每人赔偿限额为20万元,每次索赔免赔额为1000元,法律费用每次赔偿限额20000元;3.(2013)汪民一初字第333号判决书复印件一份,证明患者王照美于2010年3月9日在原告医院处就诊发生医疗事故,经延边医学会鉴定该次医疗行为属于三级医疗甲等事故,原告医院承担完全责任,汪清县人民法院依法判决原告赔偿患者109万元,原告还承担诉讼费14610元;4.拒赔通知书复印件一份,证明被告于2015年12月12日书面告知原告拒绝赔付;5.转账支出单、记账凭证、诉讼费结算专用票据复印件一组,证明原告分三次向患者王照美支付赔偿金109万元,原告向法院缴纳诉讼费14610元;
被告保险公司向本院提供证据有:中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款,证明医疗责任险是商业险,没有专门的条款,可以比照上述条款,承认保险事故发生在保险期间内,理赔项目里关于医疗费的赔偿根据该条款第二十七条医疗费用的赔偿金额应按照国家基本医疗保险的标准核定结果,本次医疗责任险医疗费当中不属于保险并承担总额为52606.30元,该费用应该从理赔款里扣除。
经庭审质证,原告提供的上述证据,被告无异议,本院对原告提供的上述证据予以采信。被告提供的证据,原告提出异议,认为该证据与本案无关,因本案审理的是医疗责任保险,与机动车第三者责任保险条款无关,故本院对被告提供的该证据不予采纳。
根据到庭当事人的庭审陈述及以上采信的证据,本院综合认定如下事实:
2009年6月30日,原告在被告处投保医疗责任保险,缴纳保险费41748.91元,保险期限自2009年6月30日零时至2010年6月29日24时止,保险合同约定,医疗责任每人赔偿限额为20万元,每次索赔免赔额为1000元,法律费用每次赔偿限额2万元。2010年3月10日,患者王照美在原告处行子宫全切除、阑尾全切除术后,发现是宫内早孕,给患者造成误诊,构成医疗事故,后经吉林省汪清县人民法院(2013)汪民一初字第333号判决书判令原告赔偿患者109万元,其中包括鉴定费5787元,另外诉讼费14610元。事故发生后,原告于2012年10月17日书面向被告提出理赔。2015年12月12日,被告向原告出具《拒赔通知书》,认为原告的赔偿申请不属于保险责任赔偿范围,不予赔偿。
本院认为,原告与被告签订的医疗责任保险合同是双方当事人的真实意思表示,该保险合同的法律关系成立并有效。根据该保险合同,保险期限自2009年6月30日零时至2010年6月29日24时止,保险事故发生在2010年3月10日,可知该保险事故发生在保险期限内,故被告应当按照保险合同的约定赔偿原告保险金21.9万元(医疗事故赔偿金20万元、法律费用限额2万元,扣除免赔额1000元)。关于被告提出原告向保险公司书面申请理赔的时间超出保险公司规定的时间一年的主张,因双方在保险合同中未约定申请理赔的时间,法律亦无此相关规定,故对被告的该主张不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款,《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定,判决如下:
限被告中国人民财产保险股份有限公司汪清支公司于本判决发生法律效力之日起15日内,向原告汪清县中医院支付保险金21.9万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4585.00,减半收取2292.50元,由被告负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。
审判员 黄 伟
二○一六年七月二十六日
书记员 崔晓旭