吉林省延吉市人民法院
民 事 判 决 书
(2015)延民初字第27号
原告:延边安运旅游汽车服务有限公司,住所:延吉市。
法定代表人:金明,经理。
委托代理人:赵明官,吉林华烁律师事务所律师。
被告:中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司,住所:延吉市。
法定代表人:张永华,经理。
委托代理人:刘焕忠,吉林达公伟业律师事务所律师。
委托代理人:于鑫,吉林达公伟业律师事务所律师。
原告延边安运旅游汽车服务有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司之间保险合同纠纷一案,本院于2015年1月4日受理后,依法由助理审判员刘瑶独任审理,于2015年2月3日第一次对本案公开开庭进行了审理,原告的委托代理人赵明官,被告的委托代理人刘焕忠、于鑫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称:原告的车辆在被告处投保了强制险及商业三者险,并附有不计免赔特约险,其中商业险的限额为30万元。2013年9月,原告车辆与案外人白玉龙驾驶的两轮摩托车相撞,事发后,原告为白玉龙垫付了医疗费14500元。现原告诉至法院,要求被告给付原告垫付的医疗费14500元。
被告辩称:按照保险合同约定,医疗费应按照国家基本医疗保险的标准进行核定,乙类药物赔付标准为80% ,丙类药物不赔付。原告所支付的医疗费按照上述约定应核减乙丙类药物费用6925.01元。
本院在开庭审理时,原告为证明自己的主张,向本院提交的证据有:
证据1.原告组织机构代码证、营业执照、法人身份证明复印件各一份,证明原告的诉讼主体资格。
证据2.延边第二人民医院预交金押金凭证3张及(2014)延民初字第590号判决书复印件一份,证明原告为案外人白玉龙垫付医疗费14500元的事实。
证据3.中国人民财产保险股份有限公司强制保险单和商业险保险单复印件一份,证明原告在被告公司投保了强制险和商业险,被告应赔付原告垫付的医疗费。
被告向本院提交如下证据:
证据1.被告组织机构代码证、营业执照、法人身份证明复印件各一份,证明被告的诉讼主体资格。
证据2.保险单及保险条款复印件各一份,证明按照保险条款约定,被告作为保险人赔付医疗费应按照国家基本医疗保险的标准核定;被告作为保险人已经按照法律规定向投保人履行免责条款告知义务。并且在商业三者险投保单投保人声明一栏,投保人盖章并签名,保险人已向投保人尽了告知义务。
证据3.医疗费用审核表复印件一份,证明按照保险条款约定医疗费用按国家基本医疗保险的标准核定后应扣除6925.01元。
经庭审质证,被告对原告提交的证据1.2.3均无异议,本院予以采信。原告对被告提交的证据1无异议,本院予以采信。对被告提交的证据2的真实性无异议,对证明主张有异议,认为该证据中关于国家基本医疗标准的约定并不明确,且原告未在责任免除条款中签字或盖章,被告未尽到告知义务。本院认为,被告无证据证实其就该免责条款已向原告尽了告知义务,故原告的质证意见成立,本院仅对该份证据的真实性予以采信。对被告提交的证据3的真实性无异议,对证明主张有异议,认为保险合同当中国家基本医疗保险标准没有详细的内容,被告也未对投保人详细说明国家基本医疗保险标准的内容,因此未做到详细告知义务,应属无效条款。本院认为,被告无证据证实其就该免责条款已向原告尽了告知义务,故原告的质证意见成立,本院仅对该份证据的真实性予以采信。
本院根据庭审质证采信的证据并结合当事人的陈述,综合认定如下事实:
2012年9月27日,原告所有的车牌号为吉H18803号中型普通客车在被告处投保了交通事故第三者强制险,其医疗费赔偿限额为1万元,伤残赔偿限额为11万元,财产赔偿限额为2000元;商业三者险,其赔偿限额为30万元,并附有不计免赔特约险,其中第三者责任保险条款第二十七条第二款约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”保险期间为2012年9月28日0时至2013年9月27日24时。2013年9月27日15时20分许,案外人孔庆刚在驾驶该车辆时与案外人白玉龙驾驶的两轮摩托车相撞,经八家子森林公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定,案外人孔庆刚负事故的主要责任,案外人白玉龙负事故的次要责任。事故发生后,孔庆刚赔付了白玉龙医疗费14500元。后案外人白玉龙诉至本院,要求案外人孔庆刚及被告给付赔偿金331008.24元,2014年8月6日,本院作出(2014)延民初字第590号民事判决,判令案外人白玉龙的医疗费59720.66元、误工费25355.40元、住宿费140元、复印费60元、住院伙食补助费2100元、残疾辅助器具费490元、后续治疗费28500元、鉴定费4000元、护理费20284.32元、伤残赔偿金181872.36元、精神抚慰金15000元、被抚养人生活费46032.53元、交通费2600元,营养费900元,共计387055.27元,由被告中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司在强制险赔偿范围给付案外人白玉龙赔偿金12万元;超出部分的70%,即186938.69元,扣除已垫付的医疗费14500元,由被告中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司在商业三者险赔付范围内给付案外人白玉龙赔偿金172438.69元,共计292438.69元。对本案诉争的医疗费14500元,未作评判。
本院认为:原、被告双方签订的保险合同是双方真实意思表示,合法有效。双方签订的保险合同系被告提供的格式条款,在签订合同时,被告应对合同中免除其责任的条款,向原告以书面或者口头形式作出明确说明或在投保单、保险单、或者其它保险凭证上作出足以引起原告注意的提示。而被告无证据证明其已就免责条款对原告尽到了告知义务,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中,被告提出保险合同第二十七条第二款中约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”因原告未在该条款后签字确认,表明其已阅读,被告亦无证据证实其已就该条款中的国家基本医疗保险标准对原告进行解释说明,故本院认为,被告并未对原告尽到告知义务。因此,原、被告双方签订的保险条款第二十七条第二款对原告不产生效力。故被告不宜按照该条款对原告垫付的医疗费进行核定,对被告提出的应按照国家基本医疗保险的标准核减乙丙类药物费用6925.01元的抗辩主张,本院不予支持。对原告提出的要求被告给付垫付的医疗费14500元的诉讼请求,有法律及事实依据,本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十六条之规定,判决如下:
被告中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司于本判决发生法律效力之日立即给付原告延边安运旅游汽车服务有限公司赔偿金14500元。
案件受理费162元,(原告已预交162元),减半收取81元,由被告中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。
助理审判员 刘 瑶
二○一五年三月二十四日
书 记 员 付红娜
