吉林省白山市浑江区人民法院
民事判决书
(2015)浑民二初字第42号
民+事+判+决+书
+++++++++++++++++++++（2015）浑民二初字第42号
原告：李娜，女，1981年10月22日生，汉族，无职业，住白山市浑江区。
原告：李锐利，男，1956年1月5日生，汉族，退休工人，住白山市浑江区。
二原告委托代理人：芮秀成，吉林刘国华律师事务所律师。
被告：新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司。住所：吉林省白山市浑江区南岭街道汇鑫大厦7楼。
负责人：李岩，系总经理。
委托代理人：于蕾，吉林连星律师事务所律师。
原告李娜、李锐利诉被告新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司（以下简称新华人寿保险白山支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员李栋独任审判，公开开庭进行了审理，原告李娜及二原告委托代理人芮秀成、被告委托代理人于蕾到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2011年6月10日，因被告新华人寿保险白山支公司业务人员多次上门做工作，原告李娜作为投保人和该公司签订了一份人寿保险合同，投保险别为“吉祥如意A款两全保险分红型、附加08定期重大疾病保险”，保费10110元。并约定原告李娜将保险费存入中国邮政储蓄银行，被告从李娜与其约定的存款账户中扣除保险费。原告李娜于2011年6月12日向约定的账户存入保费10110元，被告予以扣划10100元。后经被告核保又增加了470元，并作出了契约变更通知书，但该通知书系被告业务员杜惠莉代替原告签字的，原告对此并不知情。被告又从原告李娜账户中扣除了保费470元，故2011年6月24日至2012年6月23日一个年度的保险费共计10580元。2012年因原告李娜到外地做生意，原告通知了被告公司业务员电话号码更换，有事按新号码联系。由于保单在原告手中保管，2012年至2013年保险费系原告李锐利交纳。2013年原告回到白山后，于2013年8月5日向约定账户内存入10100元，作为2013年至2014年保费。2014年7月1日原告李娜向账户内存保费时发现2013年度保费没有扣划。后经李娜向被告业务员询问后得知，因李娜2013年存入保费时少存470元，被告给原告停保、中止了合同。综上，二原告认为原告李娜与被告签订了保险合同，根据保监会2010年第4号文件，人身保险业务基本服务规定，第21条已作出明确规定保险人应当在合同中止时通知投保人，如果李娜账户存入保费不足，被告应通知原告补足，不应中止与原告的保险合同。被告中止其与原告的保险合同，其行为实属违约。2013年8月9日，原告李锐利因病到临江市医院检查，经诊断为2型糖尿病。2014年6月16日，李锐利因病情加重再次到临江市医院住院，经诊断为1型糖尿病性视网膜病变，医嘱要求其每天注射胰岛素。2015年1月李锐利又因病情变化再次到临江市医院住院治疗，经诊断为1型糖尿病性双眼增生性视网膜病变。根据双方保险合同附加08定期重大疾病保险5.4.32款约定：“由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续性依赖外源胰岛素维持180天以上，须满足下列至少一项条件：确定已出现增殖性视网膜病变。”李锐利在保险后发生保险合同约定疾病，被告应当按保险合同约定进行理赔，给付投保人保险金10万元。因此，原告诉至法院，请求法院判令被告履行保险合同约定的理赔义务，支付原告保险金10万元整。
被告新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司辩称：双方保险合同已经中止，中止原因是由于原告没有按照约定缴纳保险费造成的。如原告所述，在按约定交纳两年保险费用后，于第三年没有按照约定交纳，且在法定的60日宽限期内仍未交纳，以至造成双方合同中止。合同中止通知问题，因被告无约定及法定义务，所以未通知原告。因合同处于中止状态，原告要求的理赔也从未到被告处报案，被告从未受理过，根据保险法相关规定，保险人对于处于中止状态的保险合同，其在中止期限内所发生的保险事故保险人不承担理赔责任，因此原告的诉讼请求应当驳回。
经审理查明：原告李锐利与原告李娜系父女关系。2011年6月13日，原告李娜与被告新华人寿保险白山支公司签订了个人业务投保书，其作为投保人为原告李锐利（被保险人）投保了吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，受益人为李娜。该笔保险的销售员系时任（2010年—2013年1月）被告公司保险业务员杜惠莉。上述二份保险的保险期间均为15年，保险金额均为10万元，年保险费分别为7920元、2190元，保费合计10110元。交费方式均为年交，首期及续期交费均为委托银行转账，指定账户为李娜在中国邮政储蓄银行白山市阳光营业所开设的账号为×××、户名系其本人的活期储蓄账户。2011年6月12日李娜在该银行账户存款10110元，2011年6月13日被告扣划10110元。2011年6月16日，被告为李锐利安排在临江市友谊医院进行险前体检，体检项目为临床物理检查、尿常规、空腹血糖、血常规、肝功能、乙肝表面抗原、心电图、血脂、肾功能。上述检查均正常，体检结论为大致正常。2011年6月21日，被告对原告投保险种2核保后出具契约内容变更通知书，对被保险人李锐利以健康加费为由增加保费470元。该通知书上保户意见中“同意”字样及“李娜、李锐利”的签名均为被告的保险业务员杜惠莉代签。2011年6月22日，李娜银行账户转存500元。次日，被告扣划李娜保费470元。2011年6月24日，被告向二原告出具保险单一份，该保单载明：合同成立日为2011年6月23日，合同生效日为2011年6月24日。交费方式为年交，续期交费日期为每年6月24日。2012年6月27日，李娜银行账户转存两笔款项，计10600元。次日，保险扣划10580元。2013年8月5日，李娜银行账户现存10100元。因该银行账户内存款不足全额保费，被告未扣划，并对李娜两项保险业务作出合同效力中止保单处理。保单中止后被告未通知李娜和李锐利。2014年7月1日，李娜银行账户现存10000元，账户余额为20192.51元。2014年7月2日李娜折取存款20000元。
2013年8月9日，原告李锐利因病到临江市医院住院治疗，共住院6天，8月25日出院，出院诊断为2型糖尿病。2014年6月16日，李锐利因病情加重到临江市医院住院，共住院4天，6月20日出院，出院诊断为1型糖尿病、糖尿病性视网膜病变，出院医嘱为坚持胰岛素治疗。2015年1月19日李锐利因病情变化到临江市医院住院治疗，共住院7天，出院诊断为1型糖尿病、糖尿病性视网膜病变（双眼增生性）。
吉祥如意A款两全保险（分红型）保险条款：“3.2续期保险费的交纳、宽限期：本合同续期保险费应按保险单所载明的交费方式和交费日期交纳，您应该在所选择的交费期间内每年交纳保险费，交纳保险费的具体日期为当年的保单生效对应日，并在保单上载明。如到期未交纳，自保险单所载明的交费日的次日零时起60日内为宽限期。宽限期内发生保险事故的，本公司承担保险责任，但在给付保险金时将扣减您欠交的保险费。”
附加08定期重大疾病保险条款：“2.3保险责任：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院（二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院）的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。5.4本合同所指的重大疾病：5.4.32严重胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）：由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续性依赖外源胰岛素维持180天以上，须满足下列至少一项条件：⑴确定已出现增殖性视网膜病变。⑵须植入心脏起搏器治疗心脏病⑶因坏疽须切除一只或以上脚趾。”
另查，临江市医院为医保定点的二级甲等国营医院。
以上案件事实有原告起诉、被告答辩、双方当庭陈述、杜惠莉出庭证言及原、被告双方签订的个人业务投保书、保险单、保险合同条款、李娜银行账户存款明细、李锐利住院病历等证据在卷为凭，足资认定。
综上所述，本院认为，原、被告签订保险合同，双方之间形成保险合同关系，保险双方应按约定履行各自的义务。原告虽认为被告作出的契约内容变更通知书未告知其本人且其签名系保险业务员杜惠莉代签，但二原告已按被告核保后保费金额10580元连续交纳2011、2012两年保费，因此应认定二原告持续交费的行为系对被告增加保费的认可，故被告契约内容变更通知书有效，原告应按核保后保费金额10580元交纳保费。
关于被告认为因原告没有按照约定足额交纳保险费造成双方保险合同已经中止，且被告没有通知义务。保险人对于处于中止状态的保险合同，其在中止期限内所发生的保险事故保险人不承担理赔责任，原告的诉讼请求应当驳回的答辩理由。因保险合同作为一种最大诚信类合同，原告李娜作为投保人，对于被告的保险人身份具有信赖利益。原告李娜的保单续费交费日为每年的6月24日，宽限期为每年的6月25日至8月24日。李娜于2013年8月5日向指定账户存入10100元保费，至宽限期结束李娜虽未能按保单约定保费金额10580元补足保费，但亦是按被告契约内容变更通知书作出前原核定保费足额缴纳。被告在未扣划已交保费及未通知李娜补足保费480元的情况下，作出中止合同效力的决定侵犯了原告的知情权。且2014年7月1日原告李娜在不知合同效力已中止的情况下又现存10000元保费，账户余额为20192.51元。由此可见，李娜作为投保人，连续两个年度分别向银行存款1万元的行为，其本意应认定为履行交费义务、继续履行保险合同。其所交保费10100元对于契约变更后金额10580元，仅相差480元，其未足额交纳保费对于合同的履行虽存有瑕疵，但不能因此认定其拒绝履行合同。该合同的履行瑕疵，作为保险人的被告向原告发出一个通知就完全可以避免本案纠纷的发生。且中国保险监督管理委员会（下文简称保监会）于2010年2月11日发布的《人身保险业务基本服务规定》（下文简称《规定》）第二十一条第二款作出如下规定，“保险合同效力中止的，保险公司应当自中止之日起10个工作日内向投保人发出效力中止通知，并告知合同效力中止的后果及合同效力恢复的方式。”此项条款的含义包括如下两方面：其一，确定了保险公司在作出保险合同效力中止的决定时必须作出“通知投保人”这一作为义务；其二，确定了在保险公司作出保险合同效力中止的决定时必须履行“通知投保人”这一程序性事项。本案中，原、被告签订的保险合同虽未对保险合同效力的中止作出除“逾宽限期仍未交纳续期保险费”之外的其他约定，但保监会是保险行业的监管部门，保险行业的从业者应当遵守保监会所作出的业内规定，履行自己的义务，这是任何一个保险行业的从业者最基本的行为准则。该项《规定》在原、被告之间具体的保险合同之上作出了适用于保险行业共同体的关于保险合同效力中止的特别规定，并从作为义务及程序性规定两方面作出了具体描述，其内容完整并具有可操作性。结合《中华人民共和国合同法》第六十条第二款“当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”的规定，被告在作出保险合同效力中止的决定时，应当依照规定程序在10个工作日内向原告履行通知义务，被告未履行上述义务导致其作出的保险合同效力中止的决定失去正当性及合法性。故被告作出保险合同效力中止的行为无效，该保险合同在原、被告之间当然有效，原、被告应按照该合同行使权利、履行义务，故对被告答辩意见，本院不予采纳。
原告李锐利因病于2013年8月9日、2014年6月16日、2015年1月19日三次到符合合同约定等级标准的二级甲等医院即临江市医院住院治疗，并分别诊断为2型糖尿病、1型糖尿病和糖尿病性视网膜病变（出院医嘱为坚持胰岛素治疗）、糖尿病性视网膜病变（双眼增生性），符合附加08定期重大疾病保险条款中重大疾病的条件，被告应在理赔金（100000元）中扣除其2013年、2014年未划扣的相应保费（21160元）后，向原告履行理赔义务。根据合同约定，被告履行理赔后，该附加保险合同应予终止。
据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条+“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，判决如下：
被告新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司于本判决发生法律效力后五日内在扣除原告李娜2013年度、2014年度两年21160元保费后，向原告李娜、李锐利支付附加08定期重大疾病保险金78840元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2300元减半收取1150元，由原告承担243元，由被告承担907元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。
++++++++++++++++++++++++++++++++代+理+审+判+员++++李+++++栋
++++++++++++++++++++++++二〇一五年四月十六日
++++++++++++++++++++++++++++书++++记++++员++++杨+文+博