吉林省长春市中级人民法院
民事判决书
（2015）长民四终字第721号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所：吉林省长春市。
代表人：许树武，总经理。
委托代理人：田旭，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：刘海兵，男，汉族，1972年8月22日生，住吉林省长春市二道区。
委托代理人：赵国艳，吉林常春律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安人寿保险吉林分公司）因与被上诉人刘海兵人身保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第1065号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险吉林分公司的委托代理人田旭，被上诉人刘海兵的委托代理人赵国艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘海兵在原审诉称：2013年2月1日和2014年1月1日刘海兵分别在平安人寿保险吉林分公司投保了主险平安智胜人生终身寿险（万能型）和附加险、平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）及附加一年期短险。2014年2月7日，刘海兵突感不适入长春市中国人民解放军第208医院诊治，被诊断为尿毒症，当天下午即转入吉大一院肾病科治疗，住院18天后出院。刘海兵向平安人寿保险吉林分公司申请理赔，保险公司在2014年5月15日下发拒赔通知书。刘海兵为维护自身合法权益，诉讼要求：1.依法确认平安人寿保险吉林分公司解除编号为P080000006028699及编号为P080000006916896的保险合同行为无效，应按原约定方式继续履行；2.依法判令平安人寿保险吉林分公司给付刘海兵保险理赔款117198.65元（其中重疾10万元，应报销的医疗费10598.65元，住院日额保险金6600.00元）。原审庭审中，刘海兵放弃第2项诉请中的部分医疗费3836.64元，保留医疗费6762.01元。
平安人寿保险吉林分公司在原审辩称：1.刘海兵在投保时未如实告知其曾在长春骨伤医院住院治疗，且确诊患有“右踝关节扭伤，高血压病3级，检查数值最高达200/160”等疾病，该事实足以严重影响平安人寿保险吉林分公司是否决定承保或者提高保险费率，因此，平安人寿保险吉林分公司有权不承担保险责任并有权解除保险合同。2.关于刘海兵主张的重大疾病住院日额保险金，保险合同约定终末期肾病患者的给付条件是经诊断且已经进行了至少90日的规律性透析治疗后再住院治疗的给付重疾住院日额保险金，刘海兵进行90日的透析治疗后并未住院治疗，故不构成给付条件。3.刘海兵主张的医疗费应按照社会医疗保险规定的赔付范围赔付，超出部分不予赔付。4.平安人寿保险吉林分公司于2014年5月15日作出解除保险合同、拒赔通知书，而刘海兵于2015年才提起诉讼，已超过法定三个月异议期，法院不应支持。综上，不同意承担保险责任并有权解除保险合同。
原审法院经审理查明：2013年2月1日，刘海兵在平安人寿保险吉林分公司为其本人投保了主险平安智胜人生终身寿险（万能型）及附加智胜人生提前给付重大疾病险等，并交付了保险费，平安人寿保险吉林分公司给刘海兵出具了《保险单》（保险合同号：P080000006028699），并附相应的保险条款。2014年1月1日，刘海兵在平安人寿保险吉林分公司为其本人又投保了主险平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）及附加住院日额医疗险（2007）、附加健享人生住院费用医疗险（B）等，并交付了保险费，平安人寿保险吉林分公司给刘海兵出具了《保险单》（保险合同号：P080000006916896），并附相应的保险条款。上述两份保险合同均由保险单、保险条款、人身保险投保书（电子版）、电子投保申请确认书及投保提示书等部分组成，均系电脑打印格式条款，其中人身保险投保书中“健康告知”栏的各项询问事项均显示“否”，投保提示书落款处有刘海兵签名，电子投保申请确认书中刘海兵声明手写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在落款处签名。
2014年2月7日，刘海兵突感不适入中国人民解放军第208医院就诊，被诊断为尿毒症，个人支付医疗费677.74元。当天即转入吉林大学第一医院治疗，住院18天，个人支付医疗费5184.27元、门诊费4546.32元。出院后，截至刘海兵起诉之日即2015年4月21日已经进行了至少90日的规律性透析治疗。刘海兵于2014年2月10日向保险公司报案，并提出理赔申请，平安人寿保险吉林分公司在2014年5月16日下发理赔决定通知书，以“被保险人在投保前存在严重影响保单承保的身体健康状况，投保时未书面告知保险人”为由解除与刘海兵签订的两份保险合同，合计退还保单价值人民币7507.90元，此款由平安人寿保险吉林分公司转入刘海兵的银行卡中，刘海兵至今未支取此款。2015年4月21日刘海兵诉至原审法院。
另查，刘海兵曾于2011年6月13日因右踝关节扭伤到长春骨伤医院就诊，住院4天，确诊患有“右踝关节扭伤、高血压病3级”。
原审认定上述事实的证据有：中国人民解放军第208医院及吉大一院的病历、费用清单、医疗费票据、门诊票据、透析单、保险费发票、P080000006028699保险合同、P080000006916896保险合同、客户报案信息、理赔申请书、理赔决定通知书、长春骨伤医院病历及刘海兵银行卡历史明细。
原审法院认为：本案是人身保险合同纠纷，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。（一）刘海兵与平安人寿保险吉林分公司于2013年2月1日和2014年1月1日签订的两份人身保险合同均系双方当事人真实意思表示，且不违反相关的法律法规，两份合同合法有效。（二）关于平安人寿保险吉林分公司解除与刘海兵签订的两份保险合同是否符合法律规定。平安人寿保险吉林分公司以投保书中“健康告知”栏的各项询问事项均显示“否”、投保提示书落款处刘海兵签名及投保申请确认书中刘海兵声明手写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”为证，认为刘海兵投保时隐瞒了曾患有“高血压3级”的病史，又根据《平安智胜人生终身寿险（万能型）》第7.1条“被保险人投保时对保险人提出的询问应当如实告知，未如实告知的，保险人有权解除本主险合同”的约定，解除与刘海兵签订的保险合同，并且认为解除通知书已送达刘海兵，刘海兵在法定期限内未提出异议，对此原审法院认为，保险条款、投保书、投保提示书及投保申请确认书均系保险公司为订立保险合同时重复使用的条款，为概括性条款，投保书虽载明了具体的健康询问事项，但不能体现是保险公司询问了投保人作出的回答，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款的规定，平安人寿保险吉林分公司以刘海兵违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除保险合同，不予支持，且平安人寿保险吉林分公司也未能提供证据证明高血压病与尿毒症有必然因果关系，根据《最高人民法院研究室对关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）第二十四条理解与适用的请示的答复》第一款的规定：“当事人根据合同法第九十六条的规定通知对方要求解除合同的，必须具备合同法第九十三条或第九十四条规定的条件，才能发生解除合同的法律效力。”故平安人寿保险吉林分公司通知刘海兵解除保险合同不发生法律效力，保险合同应继续履行。
（三）刘海兵主张的各项保险金数额确定如下：1.重疾保险金，根据《附加智胜人生提前给付重大疾病保险》第2.2条的约定“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金10万元”，刘海兵经医院诊断为尿毒症住院治疗，截至起诉时已进行了至少90日的规律性透析治疗，所患疾病符合合同约定的终末期肾病，属于重大疾病，平安人寿保险吉林分公司应给付刘海兵重疾保险金10万元。2.医疗费，刘海兵个人支出医疗费6762.01元（其中第208医院支付医疗费677.74元，吉大一院支付医疗费5184.27元、门诊费刘海兵只主张900元），刘海兵投保了3份健享人生B险，根据《附加健享人生住院费用医疗险（B）》第2.1条约定“每份保险的医疗费用给付限额为3000元（其中门诊费不得超过300元）”和第2.2条的约定，平安人寿保险吉林分公司应在限额内给付刘海兵医疗费6762.01元。关于平安人寿保险吉林分公司主张医疗费应按照本附加险第2.2条约定按照社会医疗保险规定的赔付范围给付医疗费用，原审法院认为，此项保险条款是免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对该条款的内容应当作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。现平安人寿保险吉林分公司并未提供证据证明对该条款向刘海兵作出了明确说明，故对其抗辩理由不予支持。3.住院日额保险金，刘海兵投保了住院日额07险20份，根据《附加住院日额医疗保险（2007）》第2.1条约定“日额保险金为每份每日人民币10元”，第2.2条约定“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，保险人除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。”平安人寿保险吉林分公司应给付刘海兵住院日额保险金6600元[住院日额保险金（18天-3天）×10元/份×20份+重大疾病住院日额保险金18天×10元/份×20份]。平安人寿保险吉林分公司抗辩对于终末期肾病患者的重疾住院日额保险金的给付条件是经医院诊断初次发生重大疾病并进行了至少90日规律性透析后住院治疗的，刘海兵进行透析后未再入院治疗，故不同意给付重疾住院日额保险金。对此原审法院认为，本附加险约定了重疾住院日额保险金的给付条件是经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗的即可，并未约定重大疾病患者住院治疗还需满足其它条件，故对平安人寿保险吉林分公司的抗辩理由不予支持。以上3项合计113,362.01元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十一条、第十三条第一款之规定，判决如下：一、刘海兵与平安人寿保险吉林分公司继续履行双方于2013年2月1日签订的《平安智胜人生终身寿险（万能型）人身保险合同》（保险合同号：P080000006028699）和2014年1月1日签订的《平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）人身保险合同》（保险合同号：P080000006916896）。二、平安人寿保险吉林分公司于判决生效后立即给付重大疾病保险金100000元、医疗费6762.01元、住院日额保险金6600.00元，合计113362.01元。案件受理费2644元由平安人寿保险吉林分公司负担。
宣判后，平安人寿保险吉林分公司不服，向本院提起上诉。请求：一、请求撤销（2015）朝民初字第1065号民事判决，并依法改判上诉人不承担保险责任；二、本案的一二审诉讼费用由被上诉人承担。其上诉理由是：1.原审认定继续履行双方签订的两份保险合同错误。刘海兵投保时，未如实告知被保险人在投保前曾到长春骨伤医院住院治疗、且确诊患有“右踝关节扭伤、高血压病3级”等疾病、高血压检查数值最高达200/160的事实，该事实足以严重影响上诉人是否决定承保或者提高保险费率。在投保人未尽到如实告知义务的情况下，上诉人有权解除保险合同并不承担保险责任。2.原审法院认定“附加险2.2条约定按照社会医疗保险规定的赔付范围给付医疗费用的保险条款，是免除保险人责任的条款，上诉人未提供证据证明对该条款向被上诉人作出明确说明，对上诉人抗辩理由不予支持”是错误的。上述条款并非免除保险人责任的条款，该条款属于保险责任内容，且该条款是经过保监局审批通过的条款，并未侵害客户权益。该条款的内容为：上诉人对社会医疗保险机构报销之后的剩余医疗费用，参照社会医疗保险规定的报销标准进行保险，是最大程度的保障被保险人的医疗支出得以补偿。上诉人已经对被上诉人进行了明确说明，被上诉人亦书面签字确认了解了合同条款。3.被上诉人在上诉人解除合同后，未在法定的三个月异议期内进行诉讼，法院不应当支持其主张。
被上诉人刘海兵答辩称：原审认定事实清楚，证据确实充分。请求驳回上诉，维持原判。1.关于被上诉人未尽如实告知义务的问题。投保时，被上诉人并没有被问及是否生病住院之类的话，上诉人以被上诉人脚踝扭伤拒赔毫无依据。2.关于上诉人认为应按照社会医疗保险报销完毕后剩余的费用按照保险条款约定进行保险的问题。被上诉人参加社会医疗保险，属于国家强制保险，医保保费构成个人工资、单位、财政的三部分支出。被上诉人在社会医疗保险中同样支出了保费。该条款属于免责条款且无证据证明上诉人在被上诉人投保时进行了明确说明，故该条款无效。3.关于保险合同解除的问题。被上诉人在整个承保过程中既无故意也无重大过失，不符合解除合同的要件，无单方解除权。
本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。另查明，在庭审中，被上诉人同意从保险金中充抵上诉人已经退回的7507.90元的保费。
本院认为：
一、关于上诉人是否有权解除双方当事人签订于2013年2月1日和2014年1月1日的两份人身保险合同的问题。1.《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定： “订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”该两款关于保险人可以解除保险合同的适用前提是被上诉人在投保时，对于上诉人的询问没有如实告知。本案中，上诉人所提供的两份《人身保险投保书》及其他文件并不能证实在投保时，上诉人就被保险人的既往病史等情况进行了询问，故上诉人以被上诉人未履行如实告知义务为由解除合同缺乏事实依据。2.从本案看，上诉人亦不能举证证实被上诉人投保前所患疾病——骨折、高血压等与尿毒症由直接因果关系。在被上诉人因尿毒症住院治疗后，向上诉人进行理赔时，上诉人以被上诉人未履行如实告知义务为由解除保险合同显属有违诚信。3.关于上诉人提出被上诉人诉请确认解除无效已经超过三个月异议期间的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条关于三个月异议期间适用的前提是解除权行使者行使解除权符合合同法第九十三条或第九十四条的规定，即行使者有法定或约定的解除权。本案中，由于上诉人行使解除权并不符合法定或约定的解除权构成要件，故原审确认上诉人解除权行使无效，双方之间的两份保险合同继续履行并无不当。
二、关于附加险中住院费用保险金给付部分内容的性质问题。在《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.2项下的“基本部分”内容系关于住院费给付的规定。该部分内容属于关于保险责任的规定。就该部分内容，存有免除和限定保险人承担保险责任范围的内容，就此部分内容，上诉人并未依照保险法第十七条的规定履行提示和说明义务，原审认定其无效符合法律规定。
另外，由于被上诉人在庭审中明确表示同意从保险金中充抵上诉人已经退回至其银行卡上的7507.90元保费，故在保险人给付保险金时，可将此部分数额予以扣减。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人保险公司的上诉理由均不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2620元由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙召银
代理审判员 张兴冬
代理审判员 于小依
二○一五年十二月十八日
书 记 员 张 宠