文新彬、黄蜀飞、张双双、文远浩与遵义市社会保险事业局、遵义市汇川区社会保险事业局行政给付一案行政二审判决书

2016-08-30 18:08
上诉人(一审原告)文新彬。

上诉人(一审原告)黄蜀飞。

上诉人(一审原告)张双双。

上述三上诉人共同委托代理人王开舰,贵州乾锋律师事务所律师。

上诉人(一审原告)文远浩。

法定代理人张双双。

被上诉人(一审被告)遵义市社会保险事业局(以下简称市社保局),组织机构代码:43037XXXX。

法定代表人江勇,该局局长。

被上诉人(一审被告)遵义市汇川区社会保险事业局(以下简称区社保局),组织机构代码:42938XXXX。

法定代表人田茂翠,该局局长。

上诉人文新彬、黄蜀飞、张双双、文远浩因行政给付一案,不服遵义市汇川区人民法院(2015)汇行初字第32号行政判决,向本院提出诉讼,本案受理后,依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

一审法院经审理查明,贵州遵义驰宇精密机电制造有限公司职工文磊于2014年7月28日20时40分许驾驶贵CJ4786小型客车在接送该公司职工上班的途中,在途径G210线2137KM+300M(小地名:檬梓桥)路段时,不慎与贵CEG107小型客车相撞受伤,于当日在贵州航天医院医治,诊断结论为:颅脑外伤,全身多处软组织伤。2014年7月28日遵义市公安局交通警察支队汇川大队作出第×××号《道路交通事故认定书》(简易程序),认定文磊负本次事故的全部责任。2014年7月31日,文磊要求出院,医院准予其出院,同年8月2日,文磊在自己家中死亡。汇川区公安司法鉴定中心进行鉴定时,文磊家属拒绝尸体解剖,因此未作尸检,该司法鉴定中心作出的两份尸体检验鉴定书死亡原因均为推断。2014年11月3日,遵义市人力资源和社会保障局作出遵市人社工认字[2014]2243号《认定工伤决定书》,认定文磊于2014年7月28日发生交通事故所受伤为工伤。2015年3月5日,遵义市社会保险事业局作出遵市社保函[2015]10号《关于汇川区<关于遵义驰宇精密机电制造有限公司职工文磊工伤事宜的请示>的回复》,该回复认为文磊在2014年7月28日所受事故伤害为工伤,基金支付相应工伤保险待遇。从现有资料看,文磊所受工伤不是导致其死亡的原因,不符合《工伤保险条例》第三十九条第二款之规定,不同意按工亡标准支付文磊工伤待遇。原告对此不服,遂以被告不依法支付社保金为由向本院提起诉讼。

另查明:死者文磊系原告文新彬、黄蜀飞之子,系原告张双双之夫,系原告文远浩之父。

一审法院认为,依据《工伤保险条例》第五条“国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。”和《贵州省工伤保险条例》第三条“省人民政府社会保险行政部门负责全省工伤保险工作,对全省工伤保险工作实施监督管理,确保职工依法享受工伤保险待遇。县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。其按照国务院规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。卫生、安全生产监督管理等有关部门和工会组织、用人单位应当在职责范围内做好工伤保险工作。”之规定,被告汇川区社保局和遵义市社保局具有对本辖区内发生的工伤事故支付社保金的法定职责和主体资格。原告认为通过遵义市汇川区公安司法鉴定中心鉴定,其家属文磊的死亡原因与交通事故之间具有因果关系,本院认为该尸体检验鉴定书中载明的文磊死亡原因为“推断”,不能确定文磊的死亡与交通事故之间具有必然的因果关系。原告用车辆受损情况来证明文磊受到的事故伤害严重,其死亡与交通事故之间存在因果关系。本院认为人体受到的伤害是否严重应当由医院出具病历以及疾病证明书予以证明,车辆的受损情况与驾驶员受伤的情况之间不具有必然的因果联系。遵义市人社局作出的《认定工伤决定书》对文磊发生的交通事故认定为工伤,但并未明确该交通事故伤害是导致文磊死亡的原因,因此未认定为工亡。因文磊死亡后,其家属拒绝尸体解剖,未做尸检,无法确定文磊的死亡原因,结合文磊的既往病史,被告认为原告申请按照工亡标准支付工伤保险待遇不符合《工伤保险条例》第三十九条的规定。因此,不同意按照工亡标准支付工伤保险待遇。因原告拒绝对其家属文磊进行尸体解剖,导致不能确定文磊的死亡是否与交通事故之间具有因果关系。因此,对原告请求依法判令被告按工亡标准支付工伤保险待遇的给付请求本院不予支持。为此,为保护公民、法人和其他组织的合法权益,监督行政机关依法行政,依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条“行政行为证据确凿,适用法律、法规正确,符合法定程序的,或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的,人民法院判决驳回原告的诉讼请求。”之规定,一审判决:驳回原告文新彬、黄蜀飞、张双双、文远浩的诉讼请求。案件受理费50元,由原告文新彬、黄蜀飞、张双双、文远浩共同承担。

宣判后,文新彬、黄蜀飞、张双双、文远浩不服,向本院提出上诉,请求撤销遵义市汇川区人民法院作出的(2015)汇行初字第32号行政判决,并予以改判。其上诉理由为:一、一审认定案件事实不清,证据不足。1、文磊系交通事故受伤治疗期间死亡,当事人文磊于2014年7月28日发生交通事故,2014年7月31日凌晨家中死亡时仍属于航天医院留观治疗期间,即连续5天均属白天输液,晚上回家,一审认定同年8月2日,文磊在自己家中死亡不属实。2、有没有尸检报告并不是导致文磊死亡的直接原因,也不是直系家属获取工亡保险赔偿的必要充分条件。3、从病历资料上反映医院均是对文磊治疗交通事故受伤的药物和输液情况,并在急诊病历上看既往史“无特殊”,至始至终并未提到治疗诸如高血压、高血脂等其他被上诉人举证文磊既往病史的处方。从年龄结构上看,文磊发生交通事故时年仅25岁,正是风华正茂、年轻力壮的时候,文磊的死亡固然与交通事故受伤具有一定的因果关系。4、两份《法医学尸体检验鉴定书》结论不同,应当以(遵)公(汇交)鉴(法理)字【2014】037号鉴定意见结论为准。二、举证责任分配不明。按照《行政诉讼法》的相关规定应当是举证责任倒置,一审庭审过程中两被告至始至终未举证出拒绝工亡保险赔偿的法律依据和拒赔理由,当事人文磊申报工伤期间于2014年7月31日主体已经灭失,如何仅仅是工伤,并且提交工伤工亡认定时已经提交了死亡证明书和户籍注销证明等,说明被上诉人完全知晓当事人文磊死亡的事实。三、文磊与社保局之间属于保险合同关系,被上诉方应当提供保险条款或免责事由。被上诉方应当提供当事人文磊死亡系“推断结论”和“多因一果”拒赔的法律依据,若没有提供格式条款,根据《保险法》的相关规定应当作出有利于被保险人的解释。综上所述,恳请二审法院根据相关事实和法律法规的规定予以改判。

被上诉人遵义市社会保险事业局答辩称:一、一审认定事实清楚,法律适用准确。文磊于2014年7月28日接送公司职工上班途中,发生交通事故,经航天医院诊断为:颅脑外伤,全身多处软组织伤。2014年7月31日,文磊办理了出院。同年8月2日,文磊在自己家中死亡。2014年11月3日,遵义市人力资源和社会保险局作出《认定工伤决定书》,认定文磊于2014年7月28日发生交通事故所受伤为工伤。根据《工伤保险条例》第三十九条第二款的规定,在停薪留职期内因工伤导致的死亡才能享受工亡待遇,即工伤伤情加重是死亡的直接原因。因上诉人的家属拒绝尸体解剖,导致文磊死亡的真实原因无法查明,司法鉴定中心的两份检验鉴定书中死亡原因均为推断为疾病可能,上诉人亦无其他证据证明工伤与死亡有直接的因果关系。另经答辩人调查,文磊患有严重的自然基础疾病,且出现过生命抢救记录,这与司法鉴定的死亡原因“推断为疾病可能”相吻合。二、遵义市人力资源和社会保险局未对文磊的死亡作出工亡认定。上诉人诉称其在提交工伤认定时,文磊已经死亡,主体已灭失,且提交了死亡证明书和户籍注销证明,说明遵义市人力资源和社会保险局完全知晓当事人文磊的死亡事实。根据遵义市人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》(遵市人社工认【2014】2243号),载明“文磊于2014年7月28日在接送贵州遵义驰宇精密机电制造有限公司职工去上班途中受到本人全部责任的交通事故伤害:“颅脑外伤,全身多处软组织伤”,符合《工伤保险条例》第十四条第(五)项的规定,属于工伤认定范围,现予以认定为工伤。对文磊工伤的保障范围作出了明确界定,即“颅脑外伤,全身多处软组织伤”,而不是工亡。三、文磊和社保局之间的关系。答辩人经办的工伤保险,是社会保险的一种,与商业保险有所不同,其法律基础时《社会保险法》和《工伤保险条例》等法律法规,而不是《保险法》,上诉人不应当混淆基本的法律关系。综上,一审事实认定清楚,法律适用准确,请中院维持一审判决。

被上诉人遵义市汇川区社会保险事业局未提交书面答辩意见。

各方当事人向一审法院提交的证据已随卷移送本院。

经审查,一审法院对证据的认证符合法律规定,本院依法予以确认。本院查明的案件事实与一审法院查明的案件事实一致。

本院认为,本案为上诉人请求被上诉人按照工亡的标准支付保险待遇的行政给付行为。遵义市人力资源和社会保障局于2014年11月3日作出的遵市人社工认字【2014】2243号认定工伤决定书,认定文磊于2014年7月28日在接送贵州遵义驰宇精密机电制造有限公司职工去上班途中受到的本人全部责任的交通事故伤害:“颅脑外伤,全身多处软组织伤”属于工伤认定的范围,予以认定为工伤,该认定工伤决定书并未认定文磊为工亡,因此上诉人请求按照工亡的保险待遇支付没有法律依据。本案从事实上看,上诉人提供的证据也不能证明文磊是因为发生交通事故受伤导致的死亡。因此其请求按照因工死亡享受保险待遇不符合《工伤保险条例》第三十九条第一款“职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金……”和第二款:“伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇”规定的情形。被上诉人结合文磊的既往病史认定其不享受工亡的保险待遇符合《工伤保险条例》的规定。一审法院根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定判决驳回文新彬、黄蜀飞、张双双、文远浩的诉讼请求并无不当。

综上,一审判决认定事实清楚,程序合法,适用法律正确,应予维持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款:“人民法院审理上诉案件,按照下列情形,分别处理:(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律、法规正确的,判决或者裁定驳回上诉,维持原判决、裁定”之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费50元,由上诉人文新彬、黄蜀飞、张双双、文远浩共同负担。

本判决为终审判决。

审 判 长  朱晓东

代理审判员  方 兵

代理审判员  冯再军

二O一五年八月四日

书 记 员  罗 银

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