吉林省集安市人民法院
行 政 判 决 书
(2015)集行初字第5号
原告吴秀宏,男,1967年4月5日生,汉族,集安市人,住所地集安市。
被告集安市社会医疗保险管理局。
法定代表人刘清原,局长。
委托代理人李秀国,系被告集安市社会医疗保险管理局副局长。
委托权限为:代为承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉。
原告吴秀宏与被告集安市社会医疗保险管理局工伤医疗保险金纠纷一案,本院于2015年5月4日受理后,依法组成合议庭,于2015年5月26日公开开庭进行了审理。原告吴秀宏、被告法定代表人刘清原、委托代理人李秀国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称:原告于2014年10月14日至2014年11月6日在集安市医院住院治疗,共花费医疗费8137.16元。2014年11月上旬将医疗费用的相关票据提供给被告集安市社会医疗保险管理局的工作人员,该工作人员收到手续后告知原告,待原告出具集安市劳动部门的工伤认定决定书后,直接到被告处领取核销的全部费用。2015年3月,原告领取了工伤认定决定书,并携带该认定书到被告处核销医疗费用时候,被告集安市社会医疗保险管理局工作人员再次让我提供相关手续。原告告诉在上一年度已提供过,但是被告集安市社会医疗保险管理局工作人员说不知道,无奈之下,原告又重新到集安市医院申请补办了相关手续。因集安市医院打印原始发票不能够重复打印,只提供原始发票的复印件,并加盖了集安市医院的收费专用章。但是,被告集安市社会医疗保险管理局以原告没有原始发票为由,拒绝核销原告的医疗费用。2015年3月19日诉讼法院,请求判令被告集安市社会医疗保险管理局按国家相关规定予以核销原告在集安市医院的全部医疗费用。2015年5月4日,法院以原告提交的医疗费收据系原始收据的复印件,虽然加盖了集安市医院的印章,但与中华人民共和国财政部《会计基础工作规范》的要求不符为由依法判决驳回原告的诉讼请求。法院判决后,原告即前往集安市医院重新开具了医疗费收据存根的复印件,并由集安市医院出具了证明。但是,被告集安市社会医疗保险管理局仍以原告没有提供原始发票为由,拒绝核销原告的医疗费用。故原告再次诉至法院,请求判令被告集安市社会医疗保险管理局按国家相关规定予以核销原告在集安市医院的全部医疗费用。
原告向本院提交的证据:1,集安市人力资源和社会保障局集人社认字〔2014〕64号工伤认定决定书;2,吉林省医疗机构住院收费专用票据第一联存根复印件;3,集安市医院财务科出具的证明。
被告辩称:对于原告因伤住院治疗并被认定为工伤的事实,被告无异议。被告未给原告核销医疗费用的依据是通化市人力资源和社会保障局和通化市财政局《关于印发通化市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则(试行)的通知》(通人社联字〔2011〕2号)第五章第十九条……医疗终结后,携带有效的医疗费收据(复印件无效)、住院病历复印件、费用清单、诊断证明和《转诊转院审批单》等相关资料到经办机构报销。国家审计局也特别指出,复印件不可用。原告提供的医疗费收据是复印件,虽然集安市医院财务科出具了证明,但是不符合医疗保险的相关政策,因此不同意给予报销。
被告提交的证据:通化市人力资源和社会保障局和通化市财政局文件(通人社联字〔2011〕2号)《关于印发通化市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则(试行)的通知》。
本案争议焦点为:原告吴秀宏在未能提供相关医疗费用的原始票据情况下,被告集安市社会医疗保险管理局不予核销医疗费用的行为是否符合法律、法规的相关规定;被告集安市社会医疗保险管理局是否应该为原告吴秀宏依照其提交的票据复印件及集安市医院财务科出具的证明予以核销。
根据双方的请求和确认的案件事实,围绕本案的争议焦点,对双方提交的证据,本院分析认证如下:原告吴秀宏提供的集安市人力资源和社会保障局集人社认字〔2014〕64号工伤认定决定书,被告无异议,本院予以确认。原告吴秀宏提供的住院期间医疗费用收据复印件系集安市医院为原告吴秀宏出具的原始收据存根的复印件,加盖了集安市医院住院处收款专用章,并由集安市医院财务科出具了证明,且被告集安市社会医疗保险管理局对证据没有异议,故本院予以确认。被告集安市社会医疗保险管理局提供的通化市人力资源和社会保障局和通化市财政局文件(通人社联字〔2011〕2号)《关于印发通化市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则(试行)的通知》,是通化市人民政府的规范性文件,其真实性本院予以确认。
经审理查明事实如下: 原告吴秀宏于2014年10月14日至2014年11月6日在集安市医院住院治疗,共花费医疗费8137.16元。2015年3月,原告吴秀宏领取了集安市人力资源和社会保障局集人社认字〔2014〕64号工伤认定决定书,原告吴秀宏携带该认定书到被告集安市社会医疗保险管理局处要求核销医疗费用,被告集安市社会医疗保险管理局工作人员让原告吴秀宏提供相关手续。原告吴秀宏告诉被告集安市社会医疗保险管理局的工作人员在上一年度已提供过,被告集安市社会医疗保险管理局的工作人员以未收到过其提供的相关医疗费用票据为由拒绝核销。原告吴秀宏重新到集安市医院申请补办了相关住院期间的住院病历等手续。但被告集安市社会医疗保险管理局以原告吴秀宏提供的医疗费收据是复印件,不符合医疗保险的相关政策拒绝报销。2015年3月19日诉讼法院,请求判令被告集安市社会医疗保险管理局按国家相关规定予以核销原告在集安市医院的全部医疗费用。2015年5月4日,本院以原告提交的医疗费收据系原始收据的复印件,虽然加盖了集安市医院的印章,但与中华人民共和国财政部《会计基础工作规范》的要求不符为由依法判决驳回原告吴秀宏的诉讼请求。本院判决后,原告吴秀宏即前往集安市医院重新开具了医疗费收据存根的复印件,并由集安市医院出具了证明。但是,被告集安市社会医疗保险管理局仍以原告吴秀宏没有提供原始发票为由,拒绝核销原告的医疗费用。故原告吴秀宏再次诉讼来院,请求判令被告集安市社会医疗保险管理局按国家相关规定予以核销原告吴秀宏在集安市医院住院期间的全部医疗费用。
本院认为,通化市人力资源和社会保障局和通化市财政局文件(通人社联字〔2011〕2号)《关于印发通化市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则(试行)的通知》规定,患者必须持原始医疗费收据进行报销(复印件无效),没有给确因意外原因致使票据丢失的患者以救济的途径和方式,侵害了参保人员的合法权益。本案原告吴秀宏原始票据丢失,但其提供了住院期间医疗费用收据复印件,即集安市医院为原告吴秀宏出具的原始收据存根的复印件、加盖了集安市医院住院处收款专用章,并由集安市医院财务科出具了证明,符合中华人民共和国财政部《会计基础工作规范》的规定,被告集安市社会医疗保险管理局理应为原告吴秀宏核销其住院期间的医疗费用。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十四条、第七十二条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第二十一条之规定,判决如下:
被告集安市社会医疗保险管理局于判决生效后十日内为原告吴秀宏核销因工伤住院期间的合理医疗费用。
案件受理费50元,由被告集安市社会医疗保险管理局负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于吉林省通化市中级人民法院。
审 判 长 王艳明
审 判 员 金政男
代理审判员 霍 红
二○一五年六月十八日
书 记 员 杨斯桐