吴方与中国人民健康保险股份有限公司河南分公司保险纠纷一案

原告吴方，男，生于1968年11月5日。

委托代理人校丙戌，河南官渡律师事务所律师。

被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司。

负责人方超，该公司总经理。

委托代理人董小丽，河南德英杰律师事务所律师。

原告吴方与被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人校丙戌、被告委托代理人董小丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2012年7月，原告在被告处购买两份意外伤害保险，两份保险的保险期间均为365天，均自2012年7月19日零时至2013年7月18日二十四时，每份保险的意外医疗保险限额为1万元，意外身故、伤残、烧伤保险限额为8万元。

2012年7月21日7时，原告在中牟县万滩镇十九中附近被白红立驾驶的豫A23D79号小型普通客车撞伤。原告受伤后，在中牟县第二人民医院治疗，在该院住院11天，支付医疗费8000.9元，将来还需二次手术。事故发生后，原告及时向被告报案，出院后，原告向被告申请理赔，要求被告支付两份保险的意外医疗保险金2万元，并要求支付相应的意外伤残保险金未果。原告诉至法院，要求被告支付意外医疗保险金及意外伤残保险金共计52 000元。

原告提供的证据有：

第一组证据

1、保险卡2张。

2、从被告网站下载的原告电子保单2份。

主要证明：原、被告之间存在合法有效的保险合同关系。

第二组证据

1、事故认定书1份，主要证明：在保险期间原告发生意外伤害的事实。

2、原告住院证、出院证、诊断证明、医疗费票据、住院病历各1份，主要证明：原告住院治疗的情况及花费的费用。

第三组证据

鉴定意见书、评估意见书各1份及鉴定费发票、检查费发票各1份。

被告辩称：被告没有收到原告的理赔申请，要求原告提供保险合同，并说明购买保险产品的名称和保险单号，原告应当提供证据证明在被告处购买了保险。否则，原、被告之间不存在保险合同。原告诉称受伤是因为交通事故，要求原告提供交通事故责任认定书，以确定原告的受伤是否真实，以及发生交通事故时，原告是否存在无合法有效驾驶证或者驾驶的车辆有无有效行驶证等保险免赔情形。原告购买的保险产品为卡折类产品，该保险合同如果生效需投保人通过登录被告的公司网站输入相关信息并详细阅读相关条款后，方可生效，在点击过程中，免责条款是以醒目的红色字体显示，且不阅读不能进行下一步操作，因此被告在原告点击操作过程中，已经履行了法定的告知义务，双方应按照保险条款执行。原告受伤是因为他人侵权造成，且其承认已经获得了赔偿。原、被告之间是保险合同关系，而非人身损害赔偿，应当按照保险合同约定内容进行赔付。原告要求被告赔偿原告已经得到的补偿费用，没有任何依据。原告所购买的保险产品是费用型保险产品。对于费用型医疗保险，如果被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径获得部分补偿，保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金。原告医疗费已经实际得到补偿的情况下，原告没有实际损失，被告不应对原告进行理赔。如果原告的意外事故构成伤残，在伤残等级确定后，被告仅需按照约定支付条件、支付比例支付伤残保证金。关于被告提交的人身保险程度赔偿比例表并不是被告单方作出的，该规定是中国人民银行于1998年下发的部门规定和通知。不是被告擅自单独作出的条款，并不属于格式条款。要求按保险卡上的100元免赔，80%计算赔付数额。请求驳回原告的诉讼请求。

被告提供的证据有：

1、中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款1份。

2、中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款1份。

3、中国人民健康保险股份有限公司短期团体医疗保险基本条款1份。

经庭审质证，依据有效证据，结合当事人陈述，本院确认以下案件事实：2012年7月，原告在被告处购买“全年无忧卡”两张，通过被告网站激活，卡号分别为：NW023849459、NW023849610，两张卡内容相同，每张卡保费100元，保险期限365天，自2012年7月19日零时至2013年7月18日二十四时止，保险金额，意外身故、伤残、烧伤保险金8万元，意外医疗保险金1万元（100元免赔，80%报销）。2012年7月22日7时，白红立驾驶豫A23D79号小型普通客车，在万滩乡十九中附近与步行的原告发生交通事故，造成原告受伤住院。经中牟县公安局交通巡逻警察大队认定，白红立负事故的全部责任。2012年7月22日原告与白红立在公安机关主持下达成调解协议，白红立车损自理，吴方住院费用凭票由白红立承担。原告受伤后，到中牟县第二人民医院住院治疗11天，支付医疗费7760.9元、门诊收费（放射费）120元。2012年9月6日，原告在中牟县第二人民医院检查病情支付门诊收费（放射费）120元。原告将被告诉至法院，诉讼中，原告申请对伤残等级及后续治疗费用进行鉴定。本院依法委托郑州华美法医临床司法鉴定所进行鉴定，该鉴定机构出具郑华美法医司鉴所【2013】临鉴字第302号司法鉴定意见书一份和关于吴方后续治疗费用的评估意见一份，鉴定意见为：吴方左腓骨远端粉碎性骨折行内固定术后，左踝关节功能障碍评定为九级伤残。后续治疗意见，内固定取出，康复治疗。后续治疗费为：吴方内固定物取出需住院手术，取出费用约8000—9000元。吴方为恢复其自主活动能力需康复治疗，康复治疗以理疗、按摩和功能锻炼为主，理疗、按摩和功能锻炼费用为约60元/天，二十天为一疗程，休息十天进入下一疗程，康复治疗时间暂定叁个月。原告支付鉴定费1300元。原告要求被告支付保险金52 000元。

本院认为：本案中，原告投保的是被告的卡折类保险，原告提供了投保的保险卡，该卡上显示，该卡是保险合同不可分割的组成部分。被告不认可原、被告之间存在保险合同关系，被告作为保险人，被告处有原告提供的两张保险卡的详细资料，根据公平原则和诚实信用原则，综合考虑原、被告的举证能力，被告有能力也有义务提供该卡的详细资料，被告未予提供，应认定原、被告之间存在保险合同关系。原告在保险合同期间内发生保险事故，被告应当按照约定支付原告保险金，原告受伤后，支付医疗费8000.9元，经鉴定原告二次手术费8000—9000元，理疗、按摩和功能锻炼费用为3600元，原告购买了两份保险，每份限额1万元，故原告要求被告支付意外医疗保险金2万元，事实清楚，证据充分，本院予以支持。原、被告之间系保险合同关系，原告与白红立之间因交通事故形成人身损害赔偿法律关系，两者属不同的法律关系。在发生约定保险事故后，被告应按照合同约定承担给付保险金的义务。故被告抗辩称原告的医疗费已经实际得到补偿，被告不应对原告进行理赔，理由不当，本院不予支持。原告的伤经鉴定已构成九级伤残，原告按每份保险伤残保险金限额8万元的20%向被告主张，即每份16 000元，两份32 000元，综合考虑，原告的该请求，应予以支持。被告的抗辩理由不当，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条之规定，判决如下：

被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告吴方保险金五万二千元。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费一千一百元，鉴定费一千三百元，由被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司负担。

如不服本判决，可在收到判决书之次日起十五日内向本院递交上诉状一式八份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。

                                             审  判  长  刘吉昌

                                             代理审判员  王莉超

                                             人民陪审员  窦春森

                                             二〇一三年七月五日

                                             书  记  员  左利菲