原告柴新强诉被告中国人寿财产保险股份有限公司济源中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

原告柴新强，男，1974年12月5日出生。

委托代理人田小霞，系原告妻子。

委托代理人张桂玲，河南剑光律师事务所律师。

被告中国人寿财产保险股份有限公司济源中心支公司。

法定代表人郭红文，该公司经理。

委托代理人李芳芳，该公司工作人员。

原告柴新强诉被告中国人寿财产保险股份有限公司济源中心支公司(人寿财险济源中心支公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2012年12月19日向本院提起诉讼。本院同日做出受理决定，并依法向原、被告送达了受理案件通知书、应诉通知书、起诉书副本、举证通知书、诉讼风险提醒书及开庭传票。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人田小霞、张桂玲 ，被告的委托代理人李芳芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告柴新强诉称：其所在单位济源市万洋冶炼（集团）有限公司在被告处为其投保了团体人身伤害意外保险，保额为38000元，保险期间自2011年12月6日至2012年12月5日。2012年4月1日，其在上下班途中因交通事故遭受人身伤害，住院花去医疗费共计80000余元。治疗结束后，其向被告申请理赔被拒绝，现请求被告支付其意外伤害医疗保险金38000元。

被告人寿财险济源中心支公司辩称：双方签订的是团体人身意外伤害保险，根据保险条款第七条第一款第（四）项“被保险人酒后驾驶，无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，保险人不承担保险责任”之约定，结合本案原告驾驶证有效期届满的事实，原告的损失系保险公司责任免除范围，故其不应理赔。

原告柴新强向本院提供的证据有：

1、交通事故责任认定书一份，证明其在保险期间内发生意外伤害的事实；

2、医疗费单据一张，证明其支出医疗费73283.56元；

3、鉴定结论两份，证明其因本次意外事故造成精神伤残三级，肢体伤残一处七级，一处十级；

4、户籍信息证明一份，证明其系城镇户口；

证据3、4证明其因本次意外事故造成的损失超过人身意外伤害保险限额30000元，被告应足额支付保险费。

5、团体人身意外伤害保险单一份，证明其为团体保险的受益人，其与被告存在保险合同约定的权利义务关系。

经质证：被告对原告提供的证据1、2、3、4、5的真实性均无异议，但认为根据证据1原告的行为属于保险条款约定的免责范围，且保险条款第二十八条也予以释义，对于条款免责部分其也尽到注意提示义务，故不应承担理赔责任。即便其承担责任，也应该按照保险条款第五条约定的赔付范围和标准进行理赔。

被告人寿财险济源中心支公司向本院提供的证据有团体人身意外伤害保险条款和附加意外伤害医疗费用保险条款各一份，证明双方之间的权利义务及免责事由。

经质证：原告对被告提供的证据真实性无异议，但认为其从没有见过该保险条款，被告也未对其履行告知义务，且对其中的免责条款也未履行提示和说明义务，故该条款不发生法律效力。

经庭审举证、质证，本院认证如下：原、被告对对方提供证据的真实性均无异议，且以上证据具备客观、真实、关联性，本院对证据的真实性予以认定。

经过原、被告诉辩意见及以上有效证据，本院确认如下案件事实：2012年12月5日，原告柴新强所在单位济源市万洋冶炼（集团）有限公司为原告等1563名劳动者在被告处投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用条款险，其中团体人身意外伤害保险保险金额为46890000元、附加意外伤害医疗费用条款险保险金额为12504000元，保险期间从2011年12月6日至2012年12月5日。 2012年4月1日21时15许，原告持超过有效期的驾驶证驾驶未按期进行安全技术检验的豫H51472号牌二轮摩托车沿太行路由南向北行驶至安泰小区门前路段时未确保安全与崔小民临时停放的豫HC8772/豫H729D号牌重型半挂车发生交通事故，造成原告受伤。原告当即被送往济源市肿瘤医院住院治疗。住院期间，原告支出医疗费73283.56元。原告于2012年7月30日向本院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼。诉讼中，原告申请对其伤残等级进行鉴定，经本院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所进行鉴定，原告的伤残等级经鉴定分别构成精神残疾三级，肢体残疾分别为七级和十级。

另查：1、中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而至身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额”；第七条第一款第（四）项约定：“被保险人酒后驾驶，无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，保险人不承担保险责任”；第二十八条释义中“无有效驾驶证”指的是“（1）无驾驶证或驾驶有效期已届满。”2、附加意外伤害医疗费用保险条款第二条约定：“对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。”3、原告系城镇居民户口，河南省2011年城镇居民可支配收入标准为18194.80元。

本院认为：原告柴新强的单位济源市万洋冶炼（集团）有限公司为原告等1563名劳动者与被告中国人寿财产保险股份有限公司济源中心支公司签订的团体人身保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，本院予以确认。根据该合同约定，每人意外伤害医疗费用保险金额应为8000（12504000÷1563）元、人身意外伤害保险保险金额应为30000（46890000÷1563）元。合同签订后，原被告双方均应按照合同约定履行各自的义务。在保险合同期间内，原告因交通事故发生意外伤害，原被告对此均无异议，本院予以确认。被告辩称根据保险条款第七条第一款第（四）项“被保险人酒后驾驶，无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，保险人不承担保险责任”之约定，原告所持驾驶证有效期已经届满，同时根据第二十八条释义中“无有效驾驶证”指的是“（1）无驾驶证或驾驶有效期已届满”的情形，原告的损失属于免除范围，其不应承担理赔责任。但是该条款属于免责条款，根据《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单。保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未经提示或者说明的，该条款不产生效力。”庭审中被告就其作出提示或者说明义务未提出证据加以证明，对被告的该辩称理由，本院不予支持，被告应对原告的损失承担理赔责任。被告辩称根据附加意外伤害医疗费用保险条款第二条约定，对原告所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，其扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。因原告支出的医疗费73283.56元以及因意外伤害导致的残疾赔偿金149197.36（18194.80×20×41%）元已超出意外伤害医疗费用保险金额8000元、意外伤害保险的保险金额30000元，现原告要求被告支付意外伤害保险金30000元和附加意外伤害医疗保险金8000元，共计38000元，理由正当、符合法律规定，本院予以支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款之规定，判决如下：

被告中国人寿财产保险股份有限公司济源中心支公司于本判决生效后十日内给付原告柴新强保险金38000元。

案件受理费750元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司济源中心支公司负担，暂由原告柴新强垫付，待执行中一并结算。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式五份，上诉于河南省济源中级人民法院。

                                           审　判　长    聂  建  平

                                           审  判  员    王  苗  苗

                                           审  判  员    王  素  娟

                                             二○一三年八月十五日

                                           书  记  员    李  志  鹏