李海坡、杨九红、李阳与中国人寿保险股份有限公司西平支公司保险合同纠纷一案

原告李海坡，男，1966年4月20日出生，汉族。

原告杨九红，女，1973年7月23日出生，汉族。

原告李阳，男，2000年12月26日出生，汉族。

法定代理人李海坡，系原告李阳之父。

上列三原告委托代理人赵尊立，河南柏国律师事务所律师工作人员。

被告中国人寿保险股份有限公司西平支公司。组织机构代码70673721—5.

负责人赵鑫，总经理。

委托代理人张晓伟，男，中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司工作人员。

原告李海坡、杨九红、李阳与中国人寿保险股份有限公司西平支公司（以下简称人寿保险西平公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员于驰适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李海坡、杨九红及其委托代理人赵尊立、被告人寿保险西平公司的委托代理人张晓伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2012年7月14日，原告李海坡向被告投保国寿意外伤害保险（吉祥卡B）三份，每份交保费100元，约定每份保险金额意外伤害60000元，意外伤害医疗费3000元。该三份保险合同于当日生效。2013年3月10日，原告李海坡在漯河被电梯挤压右手环指，造成右手环指因残修切除，原告李海坡回西平住院8天，先后花手术和住院费用三千余元，且经鉴定构成伤残。经向被告申请理赔，被告推脱不赔，特起诉要求赔偿保险金4.8万元。

被告人寿保险西平公司辩称，保险公司有伤残比例表，一共七级，八、九、十级不在保险赔付范围之内。医疗费可以按照标准去保险公司申请理赔。因为投保人与被保险人之间的合同是有效合同，在合同期间被保险人因意外住院，可以按照比例赔付，伤残等级未达到伤残比例标准，请求法院驳回三原告的诉讼请求。

经审理查明：2012年7月14日，原告李海坡向被告投保国寿综合意外伤害保险（吉祥卡B）三份，每份交保费100元。该保险卡所附资料载明：（每份）保险金额意外伤害60000元，意外伤害医疗费3000元。特别约定：本卡《国寿综合意外伤害保险》意外医疗免赔额为100元，给付比例为80％。保险期间：本卡保险期间为1年。保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……四、被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。但是，被告该保险卡所附资料中却没有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。该三份保险合同于当日生效。2013年3月10日下午，原告李海坡在漯河幸福春天小区安装电梯时右手环指（无名指）被压伤，李海坡先被送入漯河市第二人民医院治疗，后转入西平县人民医院住院治疗，共花费医疗费3011.3元。2013年4月18日，经驻马店圣洁法医临床司法鉴定所鉴定，原告李海坡所受损伤的伤残程度为十级伤残。原告为城镇户口。

上述事实，有保险卡及所附资料、漯河市第二人民医院疾病诊断证明书、病历、司法鉴定意见书、双方当事人陈述等证据在卷佐证，足以认定，且被告对本案基本事实也无异议。

本院认为，原告购买被告销售的保险卡，并按照保险卡的规定进行激活，原被告双方形成了保险合同法律关系，该合同合法有效，双方均应按合同的约定行使权利、履行义务。被告的保险卡所附资料中明确载明，被保险人因意外伤害导致残疾的，给付残疾保险金、意外医疗保险金，因此，被告应当向原告给付残疾保险金和意外医疗保险金。经依法计算，原告实际支付的医疗费为3011.3元，残疾赔偿金为36389.6元（城镇居民人均可支配收入为18194.80元/年×20年×10％），上述两项合计39400.9元，被告应当给付原告。原告要求除给付残疾保险金、意外医疗保险金外，还应给付误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费的意见，不符合原被告保险合同的约定，本院不予支持。原告杨九红、李阳非投保人和被保险人，与本案不存在保险合同法律关系，无权要求被告赔偿保险金，对其请求本院不予支持。被告辩称应根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定、按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金、原告的伤情不到七级、不应给付保险金，本院认为，因被告交付给原告的保险资料中没有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因此，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不属于双方保险合同的内容，该《给付比例表》对原告不产生合同效力，不应作为被告拒付残疾保险金的依据；被告的保险资料中虽“特别约定：本卡《国寿综合意外伤害保险》意外医疗免赔额为100元，给付比例为80％”，但因该条款属于被告提供的格式条款，被告未提供证据证明已将该条款向原告（投保人）尽到了提示和说明义务，因此，该条款无效，应当按照原告实际支付的医疗费为赔偿依据。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：

一、被告中国人寿保险股份有限公司西平支公司于本判决生效后三日内赔偿原告李海坡保险金39400.9元。

二、驳回原告李海坡的其他诉讼请求。

三、驳回原告杨九红、原告李阳的起诉。

如未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1000元，因简易程序减半收500元，由原告负担90元，由被告负担410元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。

                                               审 判 员     于  驰

                                               二Ο一三年七月十三日

                                               书 记 员     李泳璇