张祥波诉中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司保险合同纠纷一案一审商事判决书

原告张祥波，男，1984年2月12日出生。

委托代理人李宗超，河南京港律师事务所律师。

被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司。

负责人马琴，职务，总经理。

委托代理人路国强，金研（商丘）律师事务所律师。

委托代理人李晨，中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司员工。

原告张祥波（以下简称原告）诉被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简被告）保险合同纠纷一案，本院于2013年4月17日立案受理后，依法由审判员李艳梅适用简易程序于2013年6月3日公开开庭进行了审理。原告张祥波及委托委托代理人李宗超，被告委托代理人路国强、李晨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2012年8月11日22时许，韩营利驾驶豫N48298号挂豫NQ218重型半挂牵引车，沿S325省道由西向东行驶至宁陵县境内阳驿东河路段逆向行驶时与原告驾驶的电动三轮车发生交通事故，造成原告受伤，两车不同程度损坏，韩营利负事故的主要责任，原告负次要责任。原告受伤后，先后入住商丘市第一人民医院、郑州大学第一附属医院，共支出医疗费211687.54元，原告伤情经商丘京九法医司法鉴定所鉴定：1、原告右上肢活动障碍，功能丧失达75%以上，已构成七级伤残；2、鼻部塌陷畸形构成七级伤残；3、舌尖扭曲变形构成九级伤残；4、面部伤疤构成九级伤残；5、牙齿脱落构成10级伤残；6、鼻泪管断裂构成10级伤残；原告以后还需进行牙齿的修复，面部医学整容、取出体内多块固定物等后续治疗费。原告于2012年5月，在被告处购买了商业保险，约定意外伤害医疗费赔付6000元，伤残金赔付40000元，因被告只赔付6000元的医疗费，伤残赔偿金不予赔偿，请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金40000元，诉讼费由被告承担。

被告辩称：1、原告诉请不符合保险合同约定，没有达到合同约定的七级伤残：2、合同约定达到七级伤残的按比例赔偿，被告最高承担保险金额的10%；3、原告的诉请无事实和法律依据，应依法驳回诉请。

根据原告的起诉、被告的答辩，本案争执的焦点是，原告要求被告赔偿伤残赔偿金40000元是否有事实和法律依据。

原告为支持其主张向本院提交的证据1、张祥波身份证复件一份，证据2、张祥波投保卡、投保查询单各一张，上述证据证明张祥波具备诉讼主体资格。证据3、道路交通事故认定书一份，证明张祥波因意外发生了交通事故。证据4、鉴定意见书、收费票据各一份，证明（1）张祥波右上肢活动障碍，功能丧失达75%以上已构成7级伤残。（2）张祥波鼻部塌陷畸形已构成7级伤残。（3）张祥波舌尖扭曲变形已构成9级伤残。（4）张祥波面部疤痕已构成9级伤残。（5）张祥波牙齿脱落已构成10级伤残。（6）张祥波鼻泪管断裂已构成10级伤残。（7）取出多块内固定物，费用一般为20000元。（8）脱落十一枚牙齿及冠折一枚，须形修复、中等质量烤瓷牙，费用一般第枚1400元左右，一般十年须更换一次。（9）右臂丛神经损伤等误工损失日不少于365天。（10）适当时机，须行右臂丛神经损伤探查术、右侧鼻泪管重建术、面部医学整容术等。（11）支付鉴定费1900元。证据5、张祥波租房合同，证据6、张海涛证人证言一份，证据7、阳驿乡阳驿东村村委会证明一份，证明张祥波暂住证复印一份，证据4、5、6、7共同证明张祥波、尤瑞华夫妇及子女共同在县城居住，其伤残赔偿及被抚养人生活费应该按城市标准支付。证据9、张祥波及尤瑞华和女儿张梦祎、张莹户口本复印件一份，证明应支付张梦祎抚养费15年，张莹抚养费18年。证据10、保险公司理赔资料交接凭证一份，证明保险公司已经收到张祥波提交的保单正本、保险卡、户籍证明、诊断证明、费用清单、病历、银行卡、交通事故责任认定书等资料，保险公司承诺赔偿6000元医疗费，40000元伤残赔偿金不赔。

被告对原告提交的证据质证意见，对证据1、3无异议，对证据2本身无异议，但可印证保险合同及条款具有充分明确的了解，被告已充分明确的告知义务，双方对保险合同及条款无任何异议。对证据4有异议，认为系案外人委托，剥夺了被告方对鉴定机构的选择权及其他权利。该鉴定结论依据道路交通事故伤残评定标准超出双方合同约定的标准。该依据不符合合同的约定。该鉴定结论级别过高，鉴定部分与双方约定鉴定部分不符合合同的约定。该结论不客观、不真实，且违反法定程序，鉴定人员应出庭接受咨询，要求重新鉴定。对证据5有异议，不真实，无相关房屋产权证明。对证据6有异议，证人没有出庭作证。对证据7有异议，应出示原件。对证据8、9有异议，与本案无关联性。对证据10无异议，但认为被告已根据保险合同及条款约定已履行了赔付义务，伤残赔偿金不符合赔偿合同约定，且请求数额与保险条款完全相背。

被告为支持其主张向本院提交的证据材料是，1、吉祥卡及保险条款一份，证明双方已明确约定，双方应遵守，本案被告不具有伤残赔偿的义务。2、伤残程度与给付比例表（以下简称比例表），证明原告没有达到伤残级别。原告提供的伤残鉴定书与约定严重不符，且保险具有一定的比例及最高七级伤残保险金的10%。

原告对被告提交的证据有异议，1、当事人不知道保险内容及赔付内容比例，无任何人向投保人解释和说明，投保人没有在此合同中签字、认可。2、保险人只知道保险单上约定的保险责任为身故伤残、烧残，保险金额为40000元，意外医疗费为6000元，对其他条款保险人一概不知。3、保险公司提供的保险清单及赔付比例，系内部规定，对外不具备法律效力。4、原告提供的伤残鉴定是依照国家标准评定的，合法有效。

经庭审，本院确认双方无异议的证据原告提交的证据1、2、3为有效证据。确认被告有异议的原告提交的证据4，因被告在限期内没有申请重新鉴定，视为放弃自己的权利，该证据来源合法，内容真实，与本案有关联，可作为有效证据使用。确认原告提交的证据5、6、7系复印件，证人未未出庭作证，不能证明原告长期在县城居住。确认证据9、10内容真实，形式合法，为有效证据。确认被告提交的证据1、2来源合法、内容客观真实，但是被告提供的是格式条款，被告没有提交证据证明已向原告说明并详细讲述《比例表》内容，达不到其证明的目的，对该证据本院部分确认。

本院依据上述有效证据及庭审时原、被告的陈述认定以下案件事实：2012年8月11日22时许，韩营利驾驶豫N48298号挂豫NQ218重型半挂牵引车，沿S325省道由西向东行驶至宁陵县境内阳驿东河路段逆向行驶时与原告驾驶的电动三轮车发生交通事故，造成原告受伤，两车不同程度损坏。经交警部门认定，韩营利负事故的主要责任，原告负次要责任。原告受伤后，先后入住商丘市第一人民医院、郑州大学第一附属医院，共支出医疗费211687.54元，原告伤情经商丘京九法医司法鉴定所鉴定：1、原告右上肢活动障碍，功能丧失达75%以上，已构成七级伤残；2、鼻部塌陷畸形构成七级伤残；3、舌尖扭曲变形构成九级伤残；4、面部伤疤构成九级伤残；5、牙齿脱落构成10级伤残；6、鼻泪管断裂构成10级伤残；原告以后还需进行牙齿的修复，面部医学整容、取出体内多块固定物等后续治疗费。原告于2012年5月在被告处购买了人保健康吉祥卡升级版，约定意外伤害医疗费赔付6000元，身故、伤残、烧残赔付40000元。保险事故发生后，原告向被告理赔，被告只赔付原告医疗费6000元，伤残赔偿金40000元没有赔偿。2012年河南省农村居民收入为7524.94元，农村居民人均生活消费支出4319.95元。长女张梦祎2010年1月16日出生，次女张莹2013年2月13日出生。残疾赔偿金为75249.4元【7524.94元×20年×（40%＋4%＋2%＋2%＋1%＋1%）】。被抚养人生活费为 16199.8 元（4319.95元×15年÷2×50%）。被抚养人生活费一并计入残疾赔偿金内，总合计残疾赔偿金91449.2元。

本院认为，原告与被告之间是保险合同关系，所签合同是当事人真实意思表示，为有效合同。原、被告应依据合同约定，履行自己的义务。原告向被告交纳了保费，在合同有效期内，原告发生意外伤害造成身体伤残，被告以原告的伤残不在《比例表》对应之中，不予赔偿。本院认为《比例表》系内部行业标准，被告以此作为不予理赔伤残赔偿金的依据欠妥，因《比例表》所列举的残疾情况有限，而人身伤害的情况存在多样性，《比例表》涵盖不了受害人的各种伤残，原告与被告签订保险合同的目的是为保障受害人在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿。被告仅因《比例表》未列出原告所受伤残的类型，则认为不构成伤残，而导致原告无法获得保险赔偿，则明显有违公平合理原则，另被告没有证据证明将《比例表》内容明确告知原告。本案原告的伤情构成多处伤残，经计算原告伤残赔偿金75249.4元，被抚养人生活费16199.8 元，被抚养人生活费一并计入残疾赔偿金内，总合计残疾赔偿金91449.2元。原告起诉的数额没有超过合同关于伤残赔偿金40000元的约定，故原告要求被告赔偿40000元伤残赔偿金的诉讼请求应予支持。被告辩解原告不构成伤残等级，不赔偿原告残疾赔偿金的理由不能成立，本院不予以采信。依据《中华人民共和国合同法》第六十条《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决如下：

被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张祥波保险理赔款40000元。

逾期未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费800元，减半收取400元由被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。

                                             审  判  员   李艳梅

                                             二〇一三年六月三日

                                             代理书记员   刘 涛