河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）郑民三终字第270号
上诉人（原审原告）朱鲁琼，女，1957年3月30日出生，汉族。
委托代理人高峻岷，男，1955年4月14日出生，汉族。系朱鲁琼丈夫。
被上诉人（原审被告）郑州市第一人民医院。
法定代表人连鸿凯，该院院长。
委托代理人梁满，该医院法律顾问。
委托代理人于瑞华，该院副主任医师。
上诉人朱鲁琼因与被上诉人郑州市第一人民医院（以下简称郑州一院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市管城回族区人民法院（2012）管民初字第226号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人朱鲁琼及其委托代理人高峻岷，被上诉人郑州一院的委托代理人梁满、于瑞华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：朱鲁琼系张晨升（1929年12月22日出生）的女儿。2011年9月21日下午，张晨升因右后肩部出现疼痛，被紧急送往郑州一院处救治。当日18时10分郑州一院的急诊（抢救）病历首页记载：“主诉：发作性胸背部疼痛十天，再发加重2小时。现病史：10天来无诱因出现发作性胸背部疼痛，每次持续数分钟不等，经休息或含服硝酸甘油片可缓解，2小时前无诱因，再次发作并加重胸背部疼痛，发作时无胸闷，无恶心呕吐，无出汗，经含服硝酸甘油片后缓解。既往史：高血压、冠心病、尾骨骨折，左桡骨骨折2年史。”体格检查：P：92次∕分BP：130∕85mmHg，当晚，张晨升被安排郑州一院心内科病区住院治疗，床号13。
郑州一院提交的张晨升住院记录中载明：患者张晨升，女，82岁，以“发作性胸痛10余年，再发加重2小时余”为主诉入院。10余年前开始出现胸痛，无心慌、胸闷、出汗，无返酸、烧心、恶心、呕吐，无头晕、头痛，发作与活动无关，每次持续10分钟左右症状可自行缓解，曾在省人民医院查动态心电图无异常（患者家属叙述，未见检查单），仍间断发作，性质同前；2小时余前休息时再次出现胸痛，伴右肩背部疼痛，无心慌、胸闷、出汗，无返酸、烧心、恶心、呕吐，自服“硝酸甘油片”约半小时症状缓解，为诊治呼120，给予“氯化钠注射液250ml＋硝酸甘油针5mg静滴”接人院，以“冠心病心绞痛”收入我科，本次发病来，神志清，精神一般，睡眠一般，大、小便正常，体重无变化，体力无下降。既往“高血压病”病史7年，最高血压150／90mmHg，平时服用“左旋氨氯地平片1.25mg1次／日”治疗，血压控制基本正常范围；2年前患“腰椎压缩性骨折”，长期卧床；既往胃镜检查示“萎缩性胃炎”；无糖尿病病史，无药物过敏史。查体：T36.2℃P86次∕分R21次∕分Bp130∕80mmHg，神志清，精神一般，平稳位，查体合作。口唇轻紫绀，口角无歪斜，颈软，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。心率86次∕分，律齐，A2＞P2，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，巴宾斯基征阴性。心电图检查为窦性心律，前壁心肌缺血型改变。郑州一院经检查，入院诊断为：1、冠心病，不稳定性心绞痛、心功能2级；2、高血压病1级（极高危）；3、压缩性腰椎骨折。病历载明的诊疗经过为：患者入院后经抗血小板、他汀类、扩血管、营养心肌对症治疗后，患者仍反复发作心绞痛，于2011年9月23日急诊行冠脉造影术，结果显示冠脉三支病变，其中右冠脉慢性闭塞，左主干、前降支次全闭塞，前向血流TIMI1-2级，且患者胸痛不缓解并出现心衰症状，故急诊给予PCI术及IABP辅助治疗，术后患者病情稳定，但于2011年9月27日早晨患者出现心衰、心源性休克，给予抢救后患者心率血压稳定，但意识不清，呼吸微弱，一直使用呼吸机维持呼吸。后患者病情一直未见好转，于2011年10月9日早晨开始血压下降，心率减慢，经抢救无效死亡。死亡原因为循环呼吸衰竭。死亡诊断为：1、冠心病急性非ST段抬高性心肌梗塞，PCI术后，心源性休克，心功能Ⅳ级（Killip）；2、肺部感染呼吸衰竭；3、高血压病1级（极高危）。
张晨升于2011年9月21日至9月23日入住郑州一院心内科13床，9月23日下午转CCU病区7床，9月25日下午转CCU病区8床直至去世。后朱鲁琼诉至该院，请求判令赔偿朱鲁琼医疗费176799.69元、丧葬费15000元、死亡赔偿金15万元、精神损害抚慰金10万元、误工费8000元、陪护费5000元、住院伙食补助费500元、交通费5000元、专家会诊费4000元。
郑州一院提交的病历资料中，长期医嘱记录单、临时医嘱记录单中科室均为“CCU病区”，床号均为“19”床，病程记录台头病人年龄出现“0”岁，死亡记录、死亡讨论记录台头亦出现床号“19”。郑州一院使用的是电子病历系统。其归档病历是病人治疗完毕后，病历资料需从电脑中打印，由医生签字后归档。该案在审理过程中，朱鲁琼向该院提出申请对郑州一院在治疗张晨升过程中是否存在过错以及与张晨升的死亡是否有因果关系进行司法鉴定。郑州一院则申请要求对过错参与度进行鉴定。由于朱鲁琼认为郑州一院提供伪造、篡改的病历资料，要求郑州一院将存贮于其信息科服务器即后台的病历资料全部提交法庭。2013年12月30日，该院与朱鲁琼、郑州一院双方共同到郑州一院信息科对张晨升的后台病历资料进行调取。郑州一院向该院提供了张晨升病历资料中的医嘱记录单14页、病程记录目录2页、病程记录12页，住院记录3页、住院病案首页2页（拍照取得）。朱鲁琼对上述病历资料提出异议，并且认为病历资料不完整，郑州一院未将全部资料打出。由于朱鲁琼认为郑州一院未将张晨升的后台病历资料全部打出，表示郑州一院提交的张晨升的病历资料仍系伪造、篡改的，明确其不再申请司法鉴定，但郑州一院要求鉴定。郑州一院后又提出司法鉴定申请，鉴定事项为：郑州一院为张晨升诊疗过程中是否存在过错；如有过错，其过错与张晨升的死亡是否具有因果关系；是否构成医疗事故及医疗事故级别。后郑州一院又变更鉴定申请为：郑州一院对张晨升的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，其过错与患者死亡是否存在因果关系；若有过错及因果关系，过错参与度为多少。郑州一院申请后，该院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。该院委托后，该鉴定中心于2014年10月29日出具退卷函，主要内容为：该案中被鉴定人张晨升系在治疗过程中发生了死亡后果，但材料中缺少其死亡后的尸体解剖材料，具体死亡原因不明确。鉴于此，受鉴定条件所限，本中心经研究决定不予受理该案，送检材料退回贵院。
原审法院认为：该案中，朱鲁琼主张郑州一院伪造、篡改患者张晨升的病历资料，虽然郑州一院告提交的病历资料中，病程记录台头病人年龄出现“0”岁，长期医嘱记录单、临时医嘱记录单中科室均为“CCU病区”，床号均为“19”床以及死亡记录、死亡讨论记录台头亦出现床号“19”，但上述病历资料中存在的瑕疵，并不能直接得出郑州一院提供的病历资料系伪造、篡改的事实；由于郑州一院使用的是电子病历系统，依据现有证据亦无法判断郑州一院提交的病历资料系伪造、篡改，故该院对朱鲁琼的上述主张不予采信。构成医疗损害侵权责任需满足四个要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。该案中，朱鲁琼要求郑州一院对患者张晨升的死亡承担侵权责任，应对侵权责任构成要件承担举证责任，即既要举证证明郑州一院的诊疗行为存在过错，还要证明该过错与患者张晨升的死亡存在因果关系。朱鲁琼所主张的郑州一院故意超量、过度用药、违规治疗等问题，均为医学领域专业性问题。医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，一般都要通过司法鉴定的方式予以认定。因此，医疗鉴定结论作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。该案中，由于朱鲁琼不再申请医疗损害鉴定，且该案郑州一院申请医疗损害鉴定后，鉴定机构以患者已死亡未做尸检为由退卷，故该案目前无法通过鉴定得出郑州一院的诊疗行为是否有过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系的结论，朱鲁琼在该案中阐明的理由，亦无法直接证明郑州一院的诊疗行为存在过错，且过错与张晨升的死亡有因果关系。综上所述，朱鲁琼要求郑州一院承担侵权责任缺乏事实依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，并经本院审判委员会研究决定，原审法院判决：驳回朱鲁琼的诉讼请求。案件受理费8264元，由朱鲁琼负担。
宣判后，朱鲁琼不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、一审判决程序违法。本案一审历时三年，在质证、辩论过程中，法官限制了朱鲁琼提出问题的数量和时间，在朱鲁琼参与的提取电子病历过程中，郑州一院仅提供一份病程记录的目录，而没有提供带修改痕迹的原始电子病历。朱鲁琼申请调取介入手术原始影像资料，法院未调取。法官采信医院方伪证，至今没有调取带修改痕迹的电子病历。二、郑州一院在对患者诊治过程中，屡次出现违规用药、医护人员渎职，造成病人病情恶化乃至死亡。一审过程中朱鲁琼对郑州一院的上述行为以及其隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料并伪造、篡改、隐匿、删除病历资料的事实一一进行了举证。因为郑州一院提供的病历不完整、不真实，造成无法进行医疗过错司法鉴定，故郑州一院应对此承担法律责任。三、郑州一院恶意隐瞒冠脉造影的风险也未让患者及家属签署同意书，严重侵犯了患者的知情权和选择权。如果患者及家属知晓风险，绝不会给80多岁老人选择该检查，也不会发生以后的医疗损害。郑州一院犯有严重错误，应付法律责任。四、一审法院适用法律错误。本案属于医疗损害赔偿纠纷案，属于举证责任倒置。应当由郑州一院承担举证责任，来证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。综上所述，一审判决认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序、重要证据不提取不查证，枉法判决，请求二审法院：一、依法撤销原审判决；二、判令郑州一院承担本案一审二审全部诉讼费用；三、依法改判郑州一院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、误工费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、营养费、专家会诊费等法律规定的数额共计50万元。
被上诉人郑州一院答辩称：朱鲁琼的上诉理由不能成立，其诉讼逻辑混乱，从诉讼开始到一审结案过分相信自己的医疗观点，而消极对待甚至排斥司法鉴定，致使本案拖延至今。在本案的整个诉讼过程中，一审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审法院查明事实相同。
本院认为：本案属于医疗损害责任纠纷。朱鲁琼上诉称郑州一院伪造、篡改、隐匿、删除病历资料，但从郑州一院提交的病历资料来看，虽然在部分病历资料存在年龄、床号的记录瑕疵，但并不能据此认定郑州一院提交的病历资料系伪造或有篡改。朱鲁琼还上诉称郑州一院在医疗过程中存在违规用药等问题，但该问题为医学领域专业性问题，在当事人存在争议的情况下，应通过司法鉴定的方式予以认定。但根据原审中司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心接受法院委托后出具的退卷函及情况说明来看，本案因缺少被鉴定人张晨升死亡后的尸体解剖材料，受条件所限，已经无法进行鉴定。故根据本案双方当事人现有证据，无法认定郑州一院的诊疗行为是否有过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系，郑州一院对无法进行鉴定的结果亦不存在过错，原审法院据此驳回朱鲁琼要求郑州一院承担侵权责任的诉讼请求并无不当。此外，经审查，原审判决并不存在可能影响案件正确处理的违反法定程序情形。综上，朱鲁琼的各项上诉主张，因缺乏相应的事实根据和法律依据，本院均不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8264元，由上诉人朱鲁琼负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 曾小潭
审 判 员 马 莉
代理审判员 刘平安
二〇一五年三月三十日
书 记 员 黄会苹