河南省商丘市梁园区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）商梁民金初字第160号
原告郭风海，男，汉族，1970年9月23日出生，住商丘市睢阳区新城办事处北店村51号，身份证号：412322197009231257.
委托代理人韩中政，商丘市梁园区八八法律服务所工作人员。
被告中国太平洋人寿财产保险股份有限公司商丘中心支公司。地址：商丘市民主东路329号。
负责人胡长亮，职务总经理。机构代码73740378-7。
委托代理人朱光辉、苑玲艳系该公司员工。
原告郭风海诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司保险合同纠纷一案，原告于2014年9月19日向本院提起诉讼，本院受理后，依法由审判员陈瑛、审判员张幸福、人民陪审员李育新组成合议庭，于2014年12月19日公开开庭进行了审理。原告委托代理人韩中政，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司的委托代理人朱光辉、苑玲艳到庭参加了诉讼，本案现已审理完毕。
原告诉称：2013年12月19日，原告在工地干活时，不慎摔伤，原告在商丘市第三人民医院住院治疗，花去医疗费30000多，因原告于2013年3月在被告处投保两份个人意外伤害险，原告多次向被告提出理赔，被告拒赔。请求法院判令被告赔付给原告保险金124000元。
被告辩称：本案中所涉及的残疾是依照职工工伤标准鉴定的，而双方所争议的是保险合同，保险合同所争议的人身保险、残疾程度给付比例表，而原告的伤残达不到任何一级，保险公司不应该承担保险金的给付责任。
本案争议焦点：原告的诉请有无事实及法律依据，是否应予支持。
原告向本院提交的证据有：1、身份证、户口本，证明原告为非农业户口；2、医疗费，原告住院花费情况为30794.38元；3、病历、诊断证明，证明原告受伤在商丘市第三人民医院治疗及住院治疗情况；4、鉴定书一份及票据，证明原告已构成七级伤残及因该鉴定所引起的费用；5、保单两份，证明原告在被告处投保两份意外伤害险。
被告未提交证据
经本院庭审质证，被告对原告证据质证认为：一、对证据1真实性无异议。二、对证据2真实性无异议，但是根据双方所签订的合同，医疗费最高限额为4000元。三、对证据3病历、诊断证明真实性无异议，只是证明其受伤的事实，但是并无证据无法证明达到合同约定的残疾标准。四、对鉴定的真实性无异议，但是系单方鉴定，且鉴定是依据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准鉴定的，不符合保险合同约定的鉴定标准和鉴定等级，保险公司不应该承担责任。五、对证据5真实性无异议，但是在保险单中明确约定保险残疾的比例。
经双方当事人的质证及庭审审查，对当事人提交的证据，作出以下认定：原告证据1、3、4、5，被告均无异议，符合证据的客观真实性，本院予以确认。
根据当事人提交有效证据，本院确认以下案件事实：2013年3月12日，原告郭风海在被告中国太平洋人寿财产保险股份有限公司商丘中心支公司处投保两份个人人身意外伤害综合保障计划保险单，保险单约定：意外伤害赔付金额=保险金额＊发生保险事故时从事的职业对应的比例（一类100%，二类80%，三类50%，四类30%），意外伤害保险金额为60000元，意外伤害医疗保险金额2000元，保险有效期截止到2014年3月11日。2013年12月19日原告不慎摔伤，在商丘市第三人民医院住院治疗，花费30794.38元。2014年12月2日经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定：原告构成七级伤残，需护理3个月。被告拒赔残疾赔偿金，双方形成纠纷。另查明，被告签发保险单时未附有《比例表》的内容，未将《比例表》作为合同附件送达投保人。
本院认为，原告与被告签订的保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行义务。原告意外受到伤害，损失确定为：1、医疗费30794.38元；2、残疾赔偿金179184.24元（22398.03元／年×20年×40%），以上合计209978.62元。被告辩称按《比例表》的约定，对原告进行赔付，如医疗费被保险人已在其他方面得到补偿，保险人将不再补偿。本院认为，保险合同的签订及履行应遵循诚信原则，被告签订的保险单系其单方拟定的格式合同，被告承保时应在保单上附载保险条款，并承担一般说明义务。原告投保目的是在遭遇意外后能获得被告的赔偿保障，被告在保险单中预先记载被保险人的伤情须符合《比例表》所列残疾程度时方给付残保金，其实质是将残保金的给付条件禁锢在过于狭窄的范围内进行有选择性的赔付，该约定属于保险合同的隐性免责条款，被告负有明确说明义务，其应醒目提示保单并详尽解释条款内容。被告无证据证明签发保单时附有保险条款及《比例表》，也未释明现行各种伤残评定标准的差异，故对被告主张按《比例表》约定对原告伤情进行重新评定的申请，不予支持。保险单仅约定：意外伤害赔付金额=保险金额＊发生保险事故时从事的职业对应的比例（一类100%，二类80%，三类50%，四类30%），但没有告知职业怎样分类，该比例无法执行，被告的辩称不予支持。综上，原告因意外事故造成的损害客观存在，被告拒付残疾赔偿金有违保险法基本原则，故对原告要求被告支付保险金的诉请，本院依法予以支持。被告应按保险合同限额赔付原告医疗费4000元（2000元×2），残疾赔偿金120000元（60000元×2）。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条之规定判决如下：
被告中国太平洋人寿财产保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告郭风海医疗费、残疾赔偿金124000元。
案件受理费2780元，由被告承担。
如不服本判决，可以在送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于商丘市中级人民法院。
审 判 长 陈 瑛
审 判 员 张幸福
人民陪审员 李育新
二〇一五年四月二日
书 记 员 赵 倩
分享到：