上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司与被上诉人唐中华财产保险合同纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审被告）阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地商丘市归德南路。

公司负责人孟庆伟，职务经理。

委托代理人陈潜，金研（商丘）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）唐中华，1972年1月15日出生。

委托代理人陈威，河南梁园律师事务所律师。

上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称阳光财险商丘支公司）与被上诉人唐中华财产保险合同纠纷一案，唐中华于2013年4月7日起诉至商丘市梁园区人民法院，请求依法判令被告支付保险金共计90864.8元，并有被告承担诉讼费，该院于2013年7月2日作出（2013）商梁民金字第3号民事判决后，阳光财险商丘支公司不服提起上诉。本院于2013年8月19日受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人陈潜及被上诉人委托代理人陈威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审查明：原告系中央储备库商丘直属库（以下简称商丘直属库）员工。2009年5月商丘直属库为包括原告在内的85名员工在被告处投保了阳光团体人身意外伤害保险和阳光附加意外伤害医疗保险，每人保额为90000元，医疗费保额为12000元，意外医疗每次事故每人100元免赔后，按80%赔付；保险期间为2009年5月13日零时至2010年5月12日24时止。合同签订后，商丘直属库向被告支付保费25500元。2009年7月27日9时，原告在商丘直属库34号仓发粮现场推15米输送机进仓上斜坡时，被压在机械轮胎下的砖块蹦伤左足踝。原告共花费医疗费14942.28元，被告向原告支付医疗保险金8655.57元。2011年4月10日商丘市劳动鉴定委员会对原告伤情作出鉴定，结论为唐中华的伤情为6级伤残。现被告以原告的损伤在《比例表》中无对应的项目及等级为由，拒赔残疾赔偿金，形成纠纷。

另查明，被告签发保险单时未附有《给付表》的内容，亦未将《比例表》作为合同附件送达投保人。2012年度河南省城镇居民人均可支配性收入为20442.62元/年，人均消费性支出13732.96元/年。

原审认为：商丘直属库与被告签订的保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行义务。商丘直属库依约已履行了缴纳保险费的义务，原告作商丘直属库员工，且是被保险人，享有保险金请求权。原告在工作中受到意外伤害，其可确定的损失为：1、医疗费14942.28元；2、残疾赔偿金204426.2元（20442.62元/年×20年×50%），以上合计219368.48元。被告抗辩称原告伤情达不到《比例表》约定的残疾范围，不符合《比例表》约定的赔偿情形，并申请按《比例表》的约定，对原告伤残等级进行重新评定。保险合同的签订及履行应遵循最大诚信原则，被告签订的保险单系其为重复使用而单方拟定的格式合同，被告承保时应在保险单上附载保险条款，并承担一般说明义务。原告单位的投保目的是在员工遭遇意外后能获得被告的赔偿保障，被告在保险单中预先记载被保险人的伤情需符合《比例表》所列残疾程度时方给付残保金，其实质是将残保金的给付条件禁锢在过于狭窄的范围内进行有选择性的赔付，该约定属于保险合同的隐性免责条款，被告负有明确说明义务，其应醒目提示于保单并详尽解释条款内容。被告无证据证明签发保单时附有保险条款及《比例表》，也未释明现行各种伤残评定标准的差异，故对被告主张按《比例表》约定对原告伤情进行重新评定的申请，不予支持。综上，原告因意外事故造成的损害客观存在，被告拒付残疾赔偿金有违保险法基本原则，故对原告要求被告支付保险金的诉请，依法予以支持。被告应按保险限额和保险合同约定赔付原告保险金90864元｛残疾赔偿金限额90000元+（医疗费限额12000元-100元）×80%-8655.57元（被告已支付）｝。

原审依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十七条第二款、第二十三条第一款的规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司给付原告唐中华保险金90864元，于本判决生效之日起10日内履行完毕。一审案件受理费2070元，由被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。

阳光财险商丘支公司上诉称:一审法院认定事实不清，证据不足。唐中华的伤残鉴定所使用的保险前提应适用的是工伤保险，而不能以团体意外伤害险的标准赔偿。唐中华的伤情及损失，不符合《比例表》中的伤残给付标准，上诉人不承担其赔偿义务。唐中华的医疗费已放弃，上诉人不再承担赔偿责任。请求撤销一审判决、发回重审或改判上诉人不承担责任。

被上诉人答辩称：工伤伤残评定标准与人身意外伤害评定标准均依据劳动能力鉴定职工工伤与职业工伤标准做出，且系国家标准，原审依据劳动部门做出的伤残等级判决并无不当。保险单上不显示任何《比例表》的相关内容，属于隐形条款，且没有明确说明，对被上诉人不具有约束力。该表属于上诉人事先拟定的格式条款，该条款明显减轻了上诉人的责任，加重被上诉人的责任，成为上诉人拒赔的理由，该条应认定为无效条款。被上诉人从未承诺放弃医疗费。原判正确，请求维持。

根据双方当事人的诉辩观点，本确认该案争议焦点是：原审适用的残疾标准是否正确，上诉人应否承担保险金的给付责任。双方对争议焦点无异议及补充。

二审查明的事实与原审查明的基本事实相同。

本院认为，2009年5月12日商丘直属库作为投保单位，在阳光财险商丘支公司处为包括唐中华在内的85名职工，投有《短期健康险和意外伤害保险》并交纳了保险费合计25500元，保险期间自2009年5月13日零时至2010年5月12日24时止。商丘直属库与阳光财险商丘支公司签订的保险合同合法有效。2009年7月27日被上诉人工作中至左足踝受伤，经评定唐中华的伤情为6级伤残。被上诉人作为被保险人，享有保险金请求权。人身意外伤害评残河南省参照的均为《职工工伤与职业病致残程度评定标准》，而没有专一的人身意外伤害评残标准。原审依据工伤标准评残并无不当。上诉人与客户签订的保险单系其为重复使用而单方拟定的格式合同，承保时应在保险单上附载保险条款，并承担一般说明义务，上诉人无证据证明签发保单时附有保险条款及《比例表》，故其主张按《比例表》约定对原告伤情进行评定的理由不予支持。被上诉人曾在原审调解时称若达成协议放弃医疗费，现双方并未达成协议，上诉人称被上诉人放弃医疗费没有依据。

综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2070元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。

本判决为终审判决。

                                             审  判  长      王保中

                                             审  判  员      李广林

                                             审  判  员      阮传科

                                             二О一三年九月十日

                                             书  记  员      田英杰