原告王秀娥诉被告马月华医疗损害责任纠纷一案一审民事判决书

原告王秀娥，又名王振华，女，1955年出生，汉族。

委托代理人李冲冲，系原告王振华女婿。

委托代理人王胜三，河南正乾坤律师事务所律师。

被告马月华，女，1964年出生，汉族。

委托代理人郭应涛，河南豫星律师事务所律师。

委托代理人赵振江，河南豫星律师事务所律师助理。

原告王秀娥诉被告马月华医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法向被告马月华送达应诉通知书、诉状副本、举证通知书等诉讼文书。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王秀娥及其委托代理人李冲冲、王胜三，被告马月华及其委托代理人郭应涛、赵振江均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告王秀娥诉称，2011年1月，原告由于牙床大牙塞食物，到被告诊所补牙，被告检查后说需要拔牙，原告怕牙松动就不同意。被告建议原告带牙壳，被告让原告交450元后，安排她的徒弟把原告的牙磨了磨，戴上临时牙壳。数天后，原告按马月华要求到诊所换牙壳，但牙壳戴不上，马月华又让其徒弟给原告戴了临时牙壳。又过数天，马月华通知原告到诊所换上做好的牙壳，原告戴上牙壳回家后，不能吃东西，牙酸痛。原告去找被告，被告说属正常，适应一段时间就好。后原告感觉大牙龈上多一块肉，没有疼痛感，并且右上边最里边大牙疼。被告讲这颗牙上有个洞，需要拔掉。原告又交15元拔掉了牙。原告给被告讲”是否戴牙壳时将牙神经弄死，牙龈萎缩”，被告看后说是戴牙壳过敏，需要吃点消炎药。但原告依被告所言吃完消炎药后，仍然不见好转。此时被告又称需要做手术，手术费200元给看好。原告开始怀疑被告医术，于是到温县第二人民医院诊治，牙科医生检查后说明问题严重，建议原告到焦作矿务局五官医院检查。2011年4月25日原告到焦作矿务局五官医院检查，经切片化验确诊为牙龈鳞状细胞瘤。2011年5月3日到西安第四军医大学口腔医院检查，确诊为左上颌龈高分化癌，住院18天，花费医疗费33052.74元，好转后出院。2011年8月9日，原告下牙部也出现相同症状，经诊断化验也是癌。2011年8月15日，原告又到西安第四军医大学口腔医院住院治疗，住院11天，花费21028.10元，并且医嘱定期复查和化疗。原告认为由于被告的诊治失误使原告患上癌症，不仅花费高额医疗费，而且致使原告丧失劳动能力，面部变型，身体和精神造成极大痛苦。因而原告请求被告进行赔偿。但被告只是口头承诺愿意承担责任，至今并未予以赔偿。原告诉讼请求为：1、判决被告赔偿原告医疗费62587.84元、住院伙食补助费1450元、营养费870元、陪护费6010元、交通费1298元、其它费用202元、精神损失费50000元，合计122417.84元；2、判决被告赔偿原告误工费每月2279.75元，自2011年4月25日至原告定残之日止；3、赔偿原告继续治疗费（按实际票据计算）；4、判决被告赔偿原告残疾赔偿金（待伤残鉴定结果确定）；5、被告承担本案一切诉讼费用。后原告增加诉讼请求：1、判决被告赔偿原告误工费29729.1元；2、判决被告赔偿原告残疾赔偿金109168.8元。

被告马月华辩称，原告的诉请没有事实和法律依据。被告在2011年元月没有为原告修补过牙床，原告所述的事实不存在。按照原告所述所患的左上颌龈高分化癌诊断的时间为2011年4月。但是被告的治疗、装合金烤瓷牙仅有几个月时间，装假牙直接导致牙龈癌根本不可能。任何部位的癌变都有一个过程，都不是短时间就能诱发的。综上，原告所患牙龈癌症与其所装入的合金烤瓷钢牙联冠没有因果关系，应驳回原告诉讼请求。

根据原被告诉辩意见，本院确认本案争议焦点是：原告在被告处就医治疗的相关事实认定问题；原告所患牙龈癌与被告医疗行为之间是否存在因果关系问题；原告主张各项损失认定。

围绕争议焦点，原告所举证据及被告质证意见

1、光盘两张，证明原告在被告处治疗的事实。被告质证称，原告在被告处治疗过，但不是原告所说的那个时间。2、治疗卡，证明原告在被告处治疗的事实。3、照片，证明原告在被告处治疗的事实。被告质证认为，对治疗卡没有异议，但可以证明原告诉状上所诉2011年1月份的事实不存在，治疗卡上月华牙科时间是2010年6月，证明2011年元月原告没有在被告处治疗，原告是在2010年5月30日在被告处就诊。对照片不认可。原告称治疗卡是出事后被告给原告补的，说有什么事情可以找郑州公司。

4、焦煤中央医院病历报告单、彩超报告单三份，证明原告左侧牙龈感染恶性变的事实。

5、第四军医大学住院病历一份，证明2011年5月3日至5月20日原告住院17天，住院治疗牙龈癌的事实。

6、第四军医大学住院病历一份，证明原告于2011年8月15日至2011年8月24日住院10天、住院治疗牙龈癌的事实。

7、第四军医大学第三附属医院X线检查报告单、温县人民医院检查报告单、郑州大学一附院报告单，证明原告患癌的事实。

8、第四军医大学口腔出院证，证明原告住院化疗的事实。

9、温县人民医院诊断证明书一份，证明原告在医院住院的事实。

10、焦煤中央医院票据三张计457元；第四军医大学第一次住院票据1张（原件在医保中心）计20802.74元；医药费、放射费票据2张计12250元，第二次住院票据1张（原件在医保中心）计21028元；郑大一附院门诊票据1张计200元，温县第二人民医院收费1张（无原件）计77元。温县人民医院化疗票据1张（原件在医保中心）计7755元，其他票据一张计202元。西安和郑州治疗交通费用及餐费票据共计9张计款698元。温县人民医院收费票据1张计款280元。手术后化疗票据1张计款4400元。

11、原告在温县县城居住证明一份，证明原告一直在温县太行路居住，应按城镇居民计算赔偿费用。

12、焦作天援法医临床司法鉴定意见书一份，证明原告伤残等级为8级。

针对4-12号证据，被告质证意见是：对病历及诊断报告的真实性无异议，对证明指向有异议，对治疗单据有异议，对第四军医大学治疗单据是复印件，已经报销过了，不能重复报销，对2011年5月16日第四军医大学肿瘤研究所出具的收费票据有异议，票据不是就医单位出具的，票据是人工填写的，不是机打的，应有诊断证明。医疗补助单已经补助6000元，对温县人民医院化疗票据是复印件，已经报销过了，不能重复报销。原告住院治疗期间的花费，已报销的经法院查明后应扣除，鉴定书不能证明原告的证明指向，对居委会的证明不能证明原告在城镇居住及收入，应提交水电费和购房证明等证明，对真实性无法核实，没有派出所加盖公章，对交通费发票真实性无异议。

围绕争议焦点，被告所举证据及原告质证意见

1、门诊接诊记录，证明就诊时间与原告所述事实不符。原告认为，门诊记录是被告自己记的，并且上面有更改内容，不能作为证据使用，被告所讲是门诊工作日志，并且6月11日没有记录给原告发卡的情况，不能证明被告答辩事项，被告承认原告在被告处治疗，被告认可双方存在医疗关系。

2、营业执照二份，证明被告所有的牙科材料在郑州进的原材料，被告仅仅是安装。原告认为，对该证据真实性有异议，被告提供的证据是自己给自己证明，不能证明被告指向，应由工商部门盖章，真实性值得怀疑。北京公司营业执照是复印件，不能作为证据使用，没有提供给原告的牙壳合格证，牙壳来源没有发票，无法证明原告使用的牙壳是在郑州进的、北京公司生产。

证据分析认定：

一、以上原被告所举证据真实性没有异议的，予以认定。

二、争议证据分析认定：

1、原告提交光盘、治疗卡及照片，证明原告王秀娥在被告马月华经营的牙科诊所治疗的事实，予以认定。

2、被告所举门诊接诊记录，证明了原告治疗牙病时间以及原告病情，予以认定。营业执照，未加盖相关单位印章，不予认定。

3、原告提交西安三棵树商贸有限公司票据计款202元，该票据不是原告王秀娥名字，该票据载明系购买物品，无法确认票据真实性，不予认定。

4、原告王秀娥因检查、治疗牙部疾病支付的检查费、治疗费，予以认定。

依照上述证据分析认定及庭审陈述，本院确认以下案件事实，被告马月华经营月华牙科诊所。2010年5月30日，原告王秀娥因大牙食物嵌塞到被告马月华开办的诊所诊治，经检查被告建议原告做联冠修复，可以解决食物嵌塞问题，双方并对所需材料、安装烤瓷钢牙联冠价格进行了协商，原告表示认可，并支付被告450元。被告马月华遂给原告王秀娥取大牙模型，做暂时冠修复，以保证牙的间隙。后被告马月华通知原告王秀娥到诊所，将临时牙冠去掉，给原告马月华换上钴铬烤瓷钢牙联冠。2010年6月10日，被告马月华给原告出具了烤瓷合金质量保证书。2011年4月，原告发现其牙上有一个疙瘩，被告马月华经检查后将联冠去除，经原告同意，又给原告做一个暂时冠予以修复，并嘱咐原告外购消炎药，但原告大牙局部肿块无明显消退。2011年4月25日，原告王秀娥到焦煤集团中央医院做病理检查，诊断为：（左侧）牙龈瘤并感染，小脓肿形成；考虑局部恶性变（高分化鳞状细胞癌）。原告支付处置费200元；2011年6月20日支付检查费75元。2011年5月3日，原告王秀娥到第四军医大学口腔医院住院治疗，入院诊断为：左上颌牙龈高分化鳞癌。原告在5月11日支付第四军医大学口腔医院放射费250元，5月16日支付第四军医大学肿瘤研究所西药费12000元。同年5月20日，原告王秀娥好转出院，出院诊断为：左上颌牙龈高分化鳞癌。原告住院计15天，支付医疗费20802.74元。同年8月10日，原告到温县第二人民医院进行病理检查，结论为：（左下牙龈）鳞状细胞癌Ⅱ级。原告支付检查费77元。同年8月11日，原告又到郑州大学第一附属医院检查，病理会诊咨询意见为（左下牙龈）鳞状细胞癌Ⅰ-Ⅱ级，原告支付会诊费200元。2011年8月15日，原告王秀娥到第四军医大学口腔医院住院治疗，入院诊断为：左侧下颌牙龈鳞癌。同年8月24日，原告治愈出院，出院诊断为：左下颌牙龈高分化鳞状细胞癌。原告支付医疗费21028元。2011年9月19日，原告王秀娥在温县人民医院行放疗术，支付医疗费7755元、CT费280元。后原告在温县人民医院又支付化疗费4400元，原告来往温县至西安交通费698元。被告称其付给原告16000元，原告认可被告给其10000元。双方为赔偿问题发生纠纷。原告诉至本院。

2011年12月30日，本院根据原告王秀娥伤残等级鉴定申请，委托焦作天援法医临床司法鉴定所进行鉴定，2012年4月19日，王秀娥伤残等级鉴定为八级伤残。被告马月华于2012年6月8日向本院申请鉴定，鉴定事项为：1、原告王秀娥损害结果与申请人诊疗行为之间是否存在因果关系；2、如有因果关系，鉴定申请人过错参与程度的比例。同年8月15日，原告王秀娥也向本院申请鉴定，鉴定事项为：1、原告王秀娥损害结果与申请人诊疗行为之间是否存在因果关系；2、如有因果关系，鉴定申请人过错参与程度的比例。2013年4月23日，本院经多方咨询相关鉴定机构，对双方鉴定事项不予受理。

2012年河南省城镇居民人均可支配收入 20442.62 元，2012年河南省农、林、牧、渔业职工年平均工资为15986元。

本院认为，对原被告争议焦点问题评判如下：

一、本案民事责任认定问题：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”卫生部《病历书写基本规范》第十三条规定“门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。”本案中，被告马月华给原告王秀娥诊治牙病时，仅对第一次就诊时原告基本情况、病情等予以记载，对原告多次到其诊所治疗、用药等没有相关记录，被告马月华就原告就诊时的记录不完整，本院认定被告马月华有一定的过错，应对原告损失承担20%的民事责任。原被告申请对原告所患牙龈鳞癌与被告医疗行为之间是否存在因果关系及过错程度鉴定问题，因无鉴定机构对原被告申请事项进行鉴定，故原告要求被告承担全部过错责任，本院不予支持。

二、原告主张各项损失计算认定问题。原告主张的各项损失根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算、认定如下。1、医疗费：原告主张62587.84元，予以认定。2、住院伙食补助费：原告王秀娥在第四军医大学口腔医院住院27天，参照河南省国家机关工作人员出差补助标准每天50元标准计算，计款1350元；3、营养费：按照原告住院27天、每天10元标准计算，计款270元；4、陪护费：原告实际住院时间为27天，参照2012年河南省农、林、牧、渔业职工年平均工资为15986元、按照一人护理标准计算，计款1183元；5、误工费：原告虽系农村户籍，但长期居住县城，误工费按照城镇居民收入标准计算，原告主张的误工费从2011年4月25日始、按照2012年河南省农、林、牧、渔业职工年平均工资15986元计算至定残前一日（即2012年4月18日）计358天，计款15679元。6、交通费698元，予以认定。7、残疾赔偿金：原告王秀娥伤残等级鉴定为八级伤残，参照2012年河南省城镇居民人均可支配收入 20442.62 元计算20年，原告主张残疾赔偿金109168.8元，予以认定。8、精神抚慰金：在医疗损害赔偿诉讼中，医方即使有过错，但其主观上不存在恶意，而是善意。在本案中，被告马月华作为执业医师，对原告治疗主观上不存在恶意行为。原告也没有证据证明其损害后果与被告的医疗行为之间存在因果关系，原告要求被告马月华承担精神损失费50000元，不予支持。综上，原告主张各项损失合计为190936.64元。原告主张上述损失过高部分，本院不予支持。被告马月华称付给原告16000元，没有证据证明，原告认可被告支付原告10000元予以扣除。

依照《中华人民共和国侵权责任法》 第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”、第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，经本院审判委员会研究，判决如下：

一、原告王秀娥损失医疗费62587.84元、住院伙食补助费1350元、营养费270元、护理费1183元、误工费15679元、交通费698元、残疾赔偿金109168.8元，合计190936.64元，被告马月华赔偿原告王秀娥各项损失38187元，扣减被告马月华已付款10000元，被告马月华应再赔偿原告款28187元，在判决生效后10日内履行。

二、驳回原告王秀娥的其他诉讼请求。

案件受理费6102元，鉴定费700元，合计6802元，原告王秀娥4000元，被告马月华负担2802元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本判决生效后，当事人必须自觉履行，如一方拒绝履行，对方当事人可在判决书所确定的履行期间届满之日起两年内向本院申请执行，逾期本院依法不予强制执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　               审判长　周长军

　　　　　　　　　　　　　　　　　               审判员　贾宝国

　　　　　　　　　　　　　　　　　               审判员　王国平

　　　　　　　　　　　　　　　　　            二○一三年八月十四日

　　　　　　　　　　　　　　　　　               书记员　张方严