乔中献与中国人寿保险股份有限公司南阳中心支公司为意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书

原告乔中献，男，汉族。

委托代理人王洁生，河南匡世律师事务所律师。

被告中国人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。

负责人淡新虎，该公司总经理。

原告乔中献与被告中国人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（下称人寿保险南阳中心支公司）为意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭于2013年4月23日公开开庭对本案进行了审理。原告委托代理人王洁生到庭参加了诉讼，被告人寿保险南阳中心支公司经本院传票传唤，未到庭参加诉讼，庭审缺席。本案现已审理终结。

原告诉称，原告于2012年3月29日在被告处购买国寿综合意外伤害险一份，保险金额为意外伤害60000元，意外伤害医疗3000元。2012年10月29日，原告乔中献驾驶豫RWV×××号两轮摩托车行至唐河县湖苍公路王太山路段时，与陈×驾驶的粤B×××NY小轿车发生交通事故，造成原告受伤。原告的伤情经唐河县中医院诊断为左足第3跖骨骨折，左足第2锲骨脱位；左足跟腱开放性断裂；左足碾挫伤，足背动脉挫伤。由于伤情严重，经治疗伤口虽愈合，但落下残疾。因原告在被告处投保有国寿综合意外伤害险，因此要求被告按照约定赔偿原告意外伤害保险金60000元，意外伤害医疗保险金3000元，诉讼费用由被告负担。

原告向法庭提交了以下证据：①唐河县公安交警大队出具的唐公交认字〔2012〕第571号道路交通事故认定书，以证明发生交通事故，遭受意外伤害；②原告的身份证，以证明原告的身份；③唐河县中医院诊断证、住院病历及医疗费用票据，以证明原告的伤情、治疗情况及支出的费用；④被告出具的“吉祥卡B”保险卡，以证明原告在被告处投保；⑤南阳科威法医临床司法鉴定所出具鉴定结论，以证明原告的伤情构成Ⅸ级伤残。

被告人寿保险南阳中心支公司未向法庭提供书面答辩及证据。

经庭审质证，原告对上述证据无异议。合议庭评议认为，原告提交的上述证据形式合理，来源合法，认定为有效证据。

经审理查明： 2012年10月29日16时30分，原告乔中献驾驶豫RWV×××号两轮摩托车行至唐河县湖苍公路王太山路段时，与陈×驾驶的粤B×××NY小轿车发生交通事故，造成原告受伤。原告的伤情经唐河县中医院诊断为左足第3跖骨骨折，左足第2锲骨脱位；左足跟腱开放性断裂；左足碾挫伤，足背动脉挫伤。原告为此于2012年10月29日至2013年1月17日在唐河县中医院住院治疗，支出医疗费用25597.45元。原告的伤情经南阳科威法医临床司法鉴定所鉴定为Ⅸ级伤残。

2012年3月29日，原告乔中献在被告人寿保险南阳中心支公司处购买国寿综合意外伤害险一份，被告出具了卡号为5258410200087994的“吉祥卡B”保险卡一份。保险条款约定，保险期间为一年；保险金额为意外伤害60000元，意外伤害医疗3000元。被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，根据中国人民银行1998年颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；被保险人因遭受意外伤害在县级以上（含县级）医院或保险公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。

《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国人民银行于1998年向各保险公司下发（银发[1998]322号），1999年，保监会下发保监发（1999）237号通知，要求各保险公司在保险条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行，一直延用至今。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅规定了七级残疾等级，七级以下残疾未作规定。

本院认为：原、被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，其内容符合法律规定，为有效合同。原告在保险期间发生交通事故遭受意外伤害，被告人寿保险南阳中心支公司应当按照约定履行保险义务，赔付给原告赔偿金。

关于被告应当赔偿原告保险金的数额：①意外医疗保险金，原告因交通事故支出医疗费用25597.45元，扣除免赔额100元，余款按照80%计算数额已超过3000元，按照合同约定的最高额3000元予以支持；②意外伤害保险金（残疾保险金），按照被告提供的格式合同约定应根据中国人民银行1998年颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例进行计算。《吉祥卡（B）》保险由《人身意外伤害综合保险》与《附加住院医疗补贴金保险》组合而成，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是该保险合同的重要组成部分，保险公司对此应尽说明义务。而被告仅在《吉祥卡（B）》条款中表述适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但没有保险条款的具体内容，即保险公司对保险范围没有对原告进行明示，原告并不知晓该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容，该比例表对原告不产生效力；且依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，残疾第八至十级不赔付属于免除保险人责任的条款，根据法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；被告虽构成九级伤残，仍不能得到赔偿，显然使用被告提供的格式条款订立的保险合同中排除了投保人依法享有的权利，该格式条款无效，保险公司应当赔偿。关于残疾赔偿金的计算标准，因合同中并无相关规定，从公平原则出发，原告伤残程度为九级， 被告应按照20％的比例支付残疾赔偿金。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十五日内支付给原告乔中献意外医疗保险金3000元、意外伤害保险金12000元。

如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1375元，由被告中国人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。

如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。

                                             审  判  长  杨互杰

                                             审  判  员  陈欣斌

                                             人民陪审员  杨振克

                                             二○一三年四月二十八日

                                             书  记  员  贾中升