原告陈玥诉被告中国人民财产保险股份有限公司通许支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

原告陈玥，女，1999年10月26日生。

法定代理人陈杰，男，1976年2月28日生。

委托代理人彭博，河南子建律师事务所律师，代理权限为一般代理。

被告中国人民财产保险股份有限公司通许支公司，住所地通许县行政路1号。

负责人胡愿峰，职务经理。

委托代理人徐英明，该公司法律顾问，代理权限为特别授权。

原告陈玥诉被告中国人民财产保险股份有限公司通许支公司（以下简称“通许人保财险”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告法定代理人陈杰及委托代理人彭博，被告委托代理人徐英明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告陈玥诉称，原告系通许一中的学生，参加了学校经办被告承保的“学生、幼儿意外伤害保险”，办理保险的手续在学校存放。在被告承保期间，原告突发疾病先后在河南省肿瘤医院、北京市天坛医院住院治疗，花去62404.43元。被告理应按照合同约定的赔偿金给予赔偿，但被告说原告是带病投保不予赔偿。投保时被告并没有告知曾有头痛、恶心、呕吐症状的不能入保，现在出险时被告却不理赔。原告诉至法院，要求被告赔偿疾病医疗保险金2万元。

被告辩称，原告若能证明保险合同关系，该公司同意以保险合同正常理赔。原告的医疗费用已经医保报销，不能再要求保险公司理赔。原告没有如实告知投保人应该履行的义务，请求驳回原告的诉讼请求。

经审理查明，通许县第一初级中学于2011-2012年度组织学生向被告通许人保财险投保学生、幼儿意外伤害保险，保单号为PECD201141022200000007，险种名称为学生、幼儿意外伤害保险，被保险人为虚拟被保险人，投保人为虚拟投保人，起保日期为2011年10月26日，终保日期为2012年10月25日，总保费为17240元，总保额为14223000元，保险标的有意外身故残疾烧伤、意外门诊急诊意外住院、意外住院疾病住院三种。其中意外住院疾病住院的条款代码为070057，险别名称为附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版），保额为8620000元，保费为4310元。特别约定：住院部分免赔额100元，意外住院和疾病住院医疗，给付比例为100元以上至1000元部分，给付50%，1000元以上至5000元部分，给付60%，5000元至10000元部分给付70%，10000元以上至30000元部分给付80%，30000元以上部分给付90%。原告陈玥作为该校学生交纳保费40元。

原告陈玥于2012年8月15日经首都医科大学附属北京天坛医院诊断为颅内占位（第三脑室）、胶质瘤、梗阻性脑积水、神经纤维瘤病，并住院手术治疗，花去医疗费39859.07元，于2012年8月30日出院。2012年9月7日入住河南省肿瘤医院，经诊断为大脑恶性肿瘤术后，花去医疗费22545.36元，于2012年11月1日出院。

以上事实，有当事人陈述、保险信息表、医疗病历及票据、通许县第一初级中学证明等证据佐证。

本院认为，原告陈玥经由通许县第一初级中学在被告处投保学生、幼儿意外伤害保险，有保险信息表及学校证明在卷佐证，被告虽不予认可，但并未提出证据加以证明，原、被告之间保险合同关系成立，被告通许人保财险依法应当对原告主张的各项损失按照保险合同约定承担赔偿责任。

被告辩称原告没有如实向被告告知自身健康状况，但被告并未提供证据证明已经履行了充分的说明义务，且被告也未提供证据证明已经对投保人进行了身体健康的检查，故对被告此辩解意见，不予采信。被告辩称原告的医疗费用已经医保报销，不能再要求保险公司理赔，但并未提供证据，不予采信。

通许县第一初级中学证明每人保费为40元，其中附加险意外住院疾病住院的医疗保险限额为2万元。原告陈玥因病住院花去医疗费62404.43元，按照特别约定的赔偿比例计算（1000-100）×50%+（5000-1000）×60%+（10000-5000）×70%+（30000-10000）×80%+（62404.43-30000）×90%为51513.99元，已超出保险限额2万元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：

被告中国人民财产保险股份有限公司通许支公司于本判决生效后七日内给付原告陈玥赔偿金20000元。

本案诉讼费300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司通许支公司负担。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。

                                             审  判  长    厉    东

                                             审  判  员    肖 振 贞

                                             审  判  员    陈 书 民

                                             二○一三年九月二十四日

                                             书  记  员    朱 红 珍