上诉人生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司与被上诉人陈何礼保险合同纠纷一案

上诉人（原审被告）生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地：商丘市长征路33号。

负责人侯建忠，该公司经理。

委托代理人丁懿、刘博，该公司职工。

被上诉人（原审原告）陈何礼，男。

委托代理人吕亚军，河南公朴律师事务所律师。

上诉人生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称生命人寿商丘支公司）因与被上诉人陈何礼保险合同纠纷一案，陈何礼于2013年2月28日向夏邑县人民法院提起诉讼，请求依法判令被告赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、鉴定费、交通费、精神抚慰金等共计40064元。该院于2013年4月21日作出（2013）夏民初字第506号民事判决。生命人寿商丘支公司不服该判决，向本院提出上诉。本院于2013年7月10日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人丁懿、刘博，被上诉人的委托代理人吕亚军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明：商丘市万锦置业有限公司将其在夏邑县南区开发的万锦上上城项目工程发包给了河南省建筑安装工程有限公司，原告受雇于河南省建筑安装工程有限公司在工地上从事木工活。2012年5月15日原告在从事木工工作时，右手被电锯锯伤，右手拇指不完全断离，右手食指完全断离，后被送往夏邑县红十字医院住院治疗，2012年5月27日出院，支付医疗费10580.5元，交通费100元，原告之伤经河南公朴律师事务所委托商丘惠民法医临床司法鉴定所对陈何礼伤残等级进行鉴定，鉴定意见为陈何礼右手食指断指再植后功能丧失构成十级伤残。被告生命人寿商丘支公司申请重新鉴定，该院委托商丘商都法医临床司法鉴定所对陈何礼的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为陈何礼的损伤已达十级伤残。

另查明，2012年5月12日被告河南省建筑安装工程有限公司为包括原告在内的建筑工人在被告生命人寿商丘支公司为夏邑万锦上上城一期工程投保了生命团体建筑装修工程意外伤害险，意外残疾责任每人保险金额为100000元，意外医疗责任险每人20000元，保险期间自2012年5月12日至2013年7月30日。还查明原告有一女陈彦曦，2009年出生。

原审法院认为，河南省建筑安装工程有限公司在工程施工过程中，为工程施工人员陈何礼等人购买了团体意外保险，团体意外残疾责任险，意外医疗责任险。上述保险是指用一张总括的保险单对一个团体的成员提供人身保障的保险。团体人身意外伤害保险是保障被保险人的身体受到严重伤害，某种器官的功能或部分肢体虽经治疗但不能恢复正常，部分或全部丧失劳动能力。伤害后果是属于残疾，应当根据相关鉴定机构的证明来认定。因意外伤害造成残疾的还应赔偿受害人因增加生活所需要支出的必要费用以及丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金，被扶养人生活费、护理费等费用。原告受到伤害的时间在保险期间内，其公司投保的目的是保障其工人在遭受意外伤害后能得到及时的医疗救护及事后赔偿，参保工人是实际上的被保险人及受益人，所以原告有权直接要求被告生命人寿商丘支公司进行赔偿。被告生命人寿商丘支公司应当在保险责任限额内直接对原告赔偿。被告生命人寿商丘支公司辩称未接到理赔材料，拒绝赔偿，应按照保险条款约定进行赔付。该院认为，被告未有证据证明该保险条款，被告已向投保人进行明确说明义务，履行了提示，故被告拒绝理赔的理由依法不能成立。原告受到的损失包括医疗费10580.5元，误工费自受到伤害之日起至定残前一天，误工时间为113天，每天按50元计算，50元×113天＝5650元。护理费每天按50元计算，50×13天＝650元。营养费按10元计算，10元×13天＝130元。住院伙食补助费30元×13天＝390元。交通费100元。残疾赔偿金7524.94元×20年×10％＝15049.88元。被扶养人生活费5023.14元×15年×10％÷2人＝3774.10元。上述损失合计为36324.48元。根据《中华人民共和国合同法》第十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款之规定，判决：一、被告生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告陈何礼医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费共计36324.48元；二、驳回原告陈何礼的其他诉讼请求。如果未按该判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告负担。

上诉人生命人寿商丘支公司上诉称：一、原审判决不分民事案由，将保险合同纠纷与工伤纠纷混淆，审理程序存在错误。被上诉人因施工期间受到伤害引发纠纷，起诉雇主应属于工伤纠纷，被上诉人因与上诉人存在保险合同关系起诉上诉人，应属于保险合同纠纷，上诉人只需在保险限额内承担保险合同责任。两种纠纷并非同一案由，依法应当分别审理。二、原审将人身保险中的意外险等同于财产保险中的责任险，认定上诉人应代替河南省建筑安装工程有限公司承担赔偿责任显然与事实和法律不符。涉案保险合同为人身保险中的意外伤害保险，而非财产保险中的责任险，误工费、护理费等均不属于该类保险合同责任，原审将此责任转移至上诉人，与《保险法》相抵触，违反了保险合同的约定。三、上诉人应依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定承担保险责任，原审判决上诉人以最大金额承担并不属于上诉人的责任，属事实认定错误，适用法律错误。退一步讲，即使上诉人需承担赔偿责任，上诉人也仅需在保险合同约定的范围内，依据比例表承担给付保险金的责任。该比例表是整个保险行业普遍适用的关于鉴定保险伤残等级的依据，被上诉人的伤残鉴定结论并未根据前述鉴定依据作出。请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人诉讼请求。

被上诉人陈何礼答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，结果适当。请求驳回上诉，维持原判。

根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、原审审理程序是否合法。2、原审判决上诉人生命人寿商丘支公司给付被上诉人陈何礼医疗费等共计36324.48元是否适当。双方当事人对争议焦点均无异议和补充。

二审中，双方当事人均没有提供新的证据材料。

本院经审理查明的事实与一审查明的事实相同。

本院认为，本案从河南省建筑安装工程有限公司2012年5月25日证明看，被上诉人陈何礼在夏邑万锦上上城一期工程30＃从事木工作业的事实清楚。河南省建筑安装工程有限公司在上诉人处投保有生命团体建筑装修工程意外伤害保险，其中包括意外残疾责任险和意外医疗责任险，保险金额分别为100000元／人，20000元／人。被上诉人陈何礼作为施工团体中的一员，当然享有保险利益请求权，且被上诉人陈何礼原审撤回了对河南省建筑安装工程有限公司的起诉，本案定性为保险合同纠纷并无不当，原审审理程序合法。上诉人虽在原审提交了保险条款但无证据证明对免责条款履行了告知义务，故免责条款不产生效力。本案商丘商都法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，系上诉人申请重新鉴定后，经原审法院委托作出，上诉人无证据证明该鉴定所鉴定意见书所依据的标准和结论存在不当之处，原审法院予以采信并无不当。从涉案保险单看，无特别约定。从原审法院所支持的赔偿项目看，均属于实际发生的费用、必要支出的费用及法定的费用，其数额亦没有超出上诉人承保限额，上诉人的保险责任并没有增加。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判处适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费400元，由上诉人生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。

本判决为终审判决。

                                             审  判  长      刘一宇

                                             审  判  员      黄明志

                                             代理审判员      朱微微

                                             二〇一三年八月十五日

                                             书  记  员      宁传正