上诉人中国人寿保险股份有限公司孟州支公司与被上诉人李发科保险合同纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司孟州支公司，住所地孟州市北关。

代表人赵勇先，经理。

委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）李发科，男，1970年6月20日出生。

委托代理人毛立明，男，河南孟洲律师事务所律师。

上诉人中国人寿保险股份有限公司孟州支公司（下称“人寿孟州支公司”）与被上诉人李发科保险合同纠纷一案, 原审原告李发科于2013年4月26日向河南省孟州市人民法院提起诉讼，请求判令被告支付保险金55000元（残疾赔偿金50000元，医疗费5000元），并承担本案诉讼费、鉴定费。河南省孟州市人民法院于2013年6月18日作出（2013）孟民二初字第00135号民事判决。原审被告人寿孟州支公司不服判决，向本院提出上诉。本院于2013年8月27日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年9月9日公开开庭进行了审理。上诉人人寿孟州支公司的委托代理人李力、被上诉人李发科的委托代理人毛立明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原判决认定的案件事实如下：2012年11月29日22时50分许，原告李发科驾驶着豫H6U359号二轮摩托车行至孟州市西虢镇西沃村东时被新安县公安局警车撞倒发生交通事故，后受伤住院在孟州市第二人民医院治疗，用去医疗费2683.84元，由于伤势病重后转院到洛阳正骨医院继续治疗，用去医疗费55703.26元，共计医疗费58387.1元；2013年3月1日经焦作市天援司法鉴定所鉴定,原告李发科伤残为两处，一处腰部骨折伤残为九级，一处左膝部损伤为十级。就交通事故责任纠纷一案，原告李发科2012年4月25日向本院提起诉讼，要求被告新安县公安局、李森赔偿原告李发科的医疗费、交通费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费106897.3元，根据本院调解后下达的（2012）孟民初字第574号民事调解书,被告新安县公安局应于2013年6月8日前一次性赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、二次手术费、鉴定费63000元；此纠纷彻底解决完毕，双方互不纠缠。因原告李发科于2011年6月16日在被告处投保人身意外伤害保险，保险卡号为：5270410200147201，密码86274958，被保险人为李发科本人，投保方案为惠农卡B，意外伤害50000元，意外伤害医疗5000元，保险费100元，保险期间为1年，自在投保激活的次日起至期满日二十四时止。被告认为原告的各项费用已经得到解决，并且原告的伤残情况并不符合原、被告签订的保险合同约定的赔偿标准即七级以上伤残，被告不应赔偿原告的损失。另查明2011年河南农村居民人均纯收入5523.73元/年。以上为本案的基本事实。

原判决认为：原告李发科在被告处投保人身意外伤害保险，被告收取保险费，并向原告签发了保险单，证明原、被告双方的保险合同依法成立，合法有效，被告应按合同约定承担保险责任。原告李发科因交通事故受伤后要求被告承担保险责任的请求符合法律规定，本院予以支持。被告辩称应按签订保险合同中的赔偿比例表约定的标准赔偿，因原告否认被告向其提供过比例表，而被告又未能提供充分证据证明向原告提供比例表并就比例表内容向投保人作具体说明，故被告辩称的拒赔理由不能成立，被告应在保险范围内赔付原告合理的损失。原告的各项合理损失为：残疾赔偿金为5523.73元/年×20年×20%=22094.92元;2、伤残意外医疗费5000元。以上两项共计27094.92元（22094.92元+5000元）。

原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：

一、限被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司于判决生效后十日内给付原告李发科各项费用共计27094.92元;

二、驳回原告李发科的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1053元，减半收取为527元，由被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司承担。

人寿孟州支公司向本院上诉称：一、一审判决认定事实错误。1、关于残疾赔偿金。一审认定的残疾赔偿金，系侵权法中规定的人身损害赔偿标准，而非保险合同中的赔偿比例表约定的赔偿标准。双方当事人在保险合同中明确约定，并明示有保险条款包含医疗费等，且附有伤残赔偿比例表，该表是中国人民银行作为金融保险业的行政主管部门在1998年发布的行政规章，具有普遍的约束力。因此，对于被上诉人要求的伤残赔偿金，按条款约定应为七级以上，而被上诉人的伤残等级没有达到保险合同约定的伤残赔偿标准，依合同约定上诉人不应赔偿。2、 关于伤残意外医疗费。本案的保险合同中，对医疗保险金有明确约定，发生交通事故，应当在二级以上的医院诊疗，对符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，被上诉人在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本保险附加合同约定的免赔额后，对其余额按照附加合同约定给付比例给付医疗保险金。根据被上诉人提供的（2012）孟民初字第574号民事调解书，被上诉人已一次获得包括医疗费、误工费、伤残赔偿金等共计63000元，因此，按照保险合同约定，对于其已获得的医疗费赔偿，上诉人不应再予以赔付。一审法院认定上诉人未向被上诉人对保险条款的格式内容作出说明解释，因而，不采纳上诉人提交的本案的保险合同，属认定事实错误，没有保险合同哪来的赔偿？二、一审判决适用法律不准。一审判决认为本案上诉人应依据保险法第十条、第十四条的规定给付被上诉人残疾赔偿金和意外医疗费，而具体到本案，上诉人与被上诉人在保险合同中明确约定这两项费用的赔偿标准，以保险合同约定，上诉人不应予以赔付。合同法第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更和解除合同。依法成立的合同受法律保护。保险法第十条第三款规定，保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案中，上诉人与被上诉人在保险合同中明确约定这两项费用的赔付标准，以保险合同的约定，上诉人不应予以赔付。综上，上诉人认为，一审判决认定事实错误，适用法律不准，请求依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人李发科在法定期限内没有提交答辩状，其在庭审中要求维持原判。

本院根据双方当事人的诉辩意见，归纳本案的争议焦点为：上诉人应否赔付保险金。

针对争议焦点，上诉人人寿孟州支公司的意见同上诉状。被上诉人李发科的委托代理人认为，医疗费并未得到全额赔偿，以残疾赔偿金和伤残意外保险名字拒赔不合适。

本院查明的事实与原审判决认定的事实相同。

本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”上诉人人寿孟州支公司对其上诉状中所提及的“保险条款”，并未依照法律规定粘附于投保单上，也没有证据证明其将该保险条款送达给了投保人李发科，故该条款不发生法律效力。上诉人所述的“伤残赔偿比例表”与“保险条款”系一体式的，保险条款不发生效力，该“伤残赔偿比例表”自然不发生效力。上诉人人寿孟州支公司上诉称该伤残赔偿比例表是中国人民银行发布的行政规章，没有证据证实。即便属实，因其不属于法律、法规，也不能作为当然的裁判依据，必须经合同双方在合同中明确约定方能约束当事人。

上诉人作为保险人给投保人李发科颁发的保险卡上所载明的“责任免除”事项并不包括七级以下伤残，故对上诉人人寿孟州支公司关于必须达到七级以上伤残才能按比例赔偿的上诉理由，本院不予支持。

被上诉人李发科虽然从肇事方获得了相关赔偿，但根据《中华人民共和国保险法》第四十六条关于“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，不能因为第三者的赔偿而免除保险人的理赔责任，上诉人人寿孟州支公司仍负有向投保人李发科理赔的义务。

原判决并无不当，应予维持。根据《中华人民共和国事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1053元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司孟州支公司承担。

本判决为终审判决。

                                             审判长   刘  军

                                             审判员   张运来

                                             审判员   薛秀兰

                                             二〇一三年九月十六日

                                             书记员   崔新新