上诉人国华人寿保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人焦作市铭源建筑有限公司保险合同纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审被告）国华人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市郑东新区商务外环路19号金融大厦第十二层。

代表人杨忠良，总经理。

委托代理人任文军，河南佐达胜律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）焦作市铭源建筑有限公司。住所地：博爱县葵城路38号。

法定代表人张祯堂，董事长。

委托代理人王前进，男，1974年4月2日出生。

上诉人国华人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称国华寿险公司）因与被上诉人焦作市铭源建筑有限公司（以下简称铭源公司）保险合同纠纷一案，原审原告铭源公司于2012年12月24日向博爱县人民法院起诉，请求判令被告支付意外伤害保险金10万元、附加医疗保险金1.449963万元。该院于2013年3月16日作出（2013）博民商初字第3号民事判决。国华寿险公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人国华寿险公司委托代理人任文军，被上诉人铭源公司委托代理人王前进到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原审法院查明：2011年2月，经被告业务人员推销，原告为自己公司使用的工人投保了被告公司的建筑工程团体意外伤害保险（保险金额为每人10万元）及附加医疗保险（保险金额为每人2.4万元）。2011年5月8日原告雇佣的工人张保同在工作期间被掉落的钢筋砸伤，致左锁骨远端粉碎性骨折和左肩皮肤挫伤，住院85天，花费医疗费1.449963万元，经鉴定为七级伤残。张保同向被告申请理赔未果诉至博爱县人民法院，经博爱人民法院判决后原告承担张保同医疗费、残疾赔偿金等151110.71元。2012年12月10日张保同书面授权原告向被告主张权利。

原审法院认为：原、被告之间的保险合同成立并合法有效,各方均应全面履行。在保险期间内，被保险人张保同身体受到伤害，构成伤残并产生有医疗费用，被告应当按合同约定支付意外伤害保险金和附加医疗保险金。原告作为本案保险合同的投保人，对被保险人张保同进行了赔偿并取得了被保险人张保同的授权向被告主张权利，符合法律规定，本院予以准许。本案投保单上虽有提示投保人阅读保险责任、责任免除的语句和投保单位的声明，但该文件上并无保险责任以及责任免除的具体内容，故该投保单不能证明被告履行了明确说明义务，而被告又不能证明其进行了其他方式的提示和说明。因此，被告附加在意外伤害保险和附加医疗保险金上的限制条件（伤残限制条件以及根据伤残等级按何比例支付意外伤害保险金）不生效。被告应按约定限额支付意外伤害保险金并按实际医疗费数额支付附加医疗保险金。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决： 被告国华人寿保险股份有限公司河南分公司应于本判决生效之日起十日内向原告焦作市铭源建筑有限公司支付意外伤害保险金10万元、附加医疗保险金1.449963万元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5780元，由被告负担。

国华寿险公司上诉称：一审法院认定事实不清。在保险期间，被保险人张保同身体受到意外伤害构成保险事故，花费医疗费14499.63元，依据《国华建筑工程意外伤害团体医疗保险》第二条第三款规定，本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径取得补偿，本公司给付的金额以该被保险人发生的、符合当地社会保险规定的合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限。在原审庭审中，被上诉人对被保险人已从中国人寿获得医疗保险金1992.6元的事实予以认可，但在判决中未显示。被保险人意外伤害医疗保险已从其他途径得到全额赔付，故上诉人不应再支付。一审判决证据不足，《国华团体意外伤害保险》上诉人与被上诉人特别约定承担因意外伤害身故和意外伤害残疾两项保险责任。《国华团体意外伤害保险》第二条第三款可选部分（一）意外伤害残疾保险金规定：被保险人因遭受意外伤害事故，本公司按本合同所附《残疾程度与给付比例表》所列的给付比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金。上诉人认为，焦作腾飞法医临床司法鉴定所对被保险人张保同所做的伤残鉴定不能作为本案的定案依据；本案被上诉人未提交被保险人依据保险合同标准的伤残鉴定等级应承担举证不能的后果。上诉人履行了明确说明义务。请求二审法院在查明事实的基础上，依法撤销一审判决，予以改判，驳回被上诉人的诉讼请求，诉讼费用由被上诉人承担。

铭源公司二审庭审中口头答辩称：上诉人没有明确告知免除或部分免除保险责任条款，因此该免除条款不成立。本案保险合同签订，是相关关系人推销的结果，合同签订时上诉人只是要求被保险人支付保险费，在投保单及口头告知伤残赔偿金10万，附加医疗赔偿2.4万元，保险事故发生后，上诉人以种种理由推脱，综上，被上诉人认为一审认定事实清楚，证据充分，依法驳回上诉人的上诉请求。

根据双方当事人的诉辩意见，本院确定本案的争议焦点为：一审判决上诉人支付被上诉人意外伤害保险金10万元及附加医疗保险金1.449963万元是否正确。

针对争议焦点，上诉人的代理人认为，我方不应支付被上诉人意外伤害保险金10万元及附加医疗保险金1.449963万元。其它同上诉状理由。

被上诉人代理人认为，根据保险法规定，对免除责任条款保险人应当作出最引起投保人的提示并且对投保人明确告知。

二审庭审中双方当事人均未提交新证据。

本院审理查明的事实与一审判决认定事实一致。

本院认为，上诉人所称《国华建筑工程意外伤害团体医疗保险》第二条第三款的规定属于格式条款中的免责条款，上诉人并没有在投保单、保险单或者其他保险凭证上就格式条款中的免责条款作出“足以引起投保人注意的提示”，而且没有证据证明其就格式条款中的免责条款向投保人作出了“明确说明”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，上诉人国华寿险公司提供的格式条款中的免责条款不产生效力; 焦作腾飞法医临床司法鉴定所对被保险人张保同所做的伤残鉴定已为博爱县人民法院发生效力的（2012）博民初字第11号民事判决书所确认，当事人无需举证证明。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5780元，由上诉人国华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。

本判决为终审判决。

                                             审判长      李玉香

                                             审判员      司园春

                                             审判员      刘成功

                                             二○一三年八月十九日

                                             书记员      于俊杰