葛全梅诉泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人寿保险合同纠纷一案

原告葛全梅，女，生于1976年3月16日。

委托代理人张先才，男，汉族，生于1968年2月24日，大专文化，住淅川县城二环路。

被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。

法定代表人李善平，总经理

委托代理人王祖波，该公司职工。

委托代理人韩璐，河南书选律师事务所律师。

原告葛全梅诉被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（下称“泰康保险公司南阳支公司”）人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告葛全梅及其特别授权代理人张先才、被告泰康保险公司南阳支公司法定代表人的特别授权代理人王祖波、一般委托代理人韩璐均到庭参加了诉讼。此案现已审理终结。

原告诉称：2010年12月9日，原告为其子陈海涛投保泰康吉祥两全（分红型）保险及附加重大疾病保险，受益人为原告。2013年3月13日，被保险人陈海涛突发疾病死亡，原告向被告报案，被告告知先行安葬随后办理理赔，后被告仅向原告赔付6000元保险金，下余保险金无法达成共识。为此，原告诉诸法院要求判令被告支付保险金80000元及其他费用2000元。庭审中又放弃其他费用2000元的诉请。为证明其主张，原告向法庭提交证据如下：

1、2010年12月9日，原告的投保单、保险单及保险合同等相关资料，证明原告与被告之间存在保险合同关系，且符合理赔条件。

2、2013年4月1日，被保险人陈海涛的户籍证明及死亡证明。证明被保险人患有合同约定的重大疾病。

3、原告及被保险人的户口登记卡，证明二者的关系及原告的主体资格。

4、邮政存折一份，证明原告已按期交纳了3年保费。

5、证人唐书建的陈述，反映证人系被告公司业务员，被保险人因病死亡后，接收到原告的报案，其告知原告先行埋葬，后协助其办理理赔手续等情况。目的证明，出险后，被告方主张先行埋葬，是否患有合同约定的重大疾病的责任应由被告承担，故被告应予理赔。

被告泰康保险公司南阳支公司辩称：被告已按合同约定向原告进行了理赔支付了保险金6000元。原告请求的重大疾病保险金80000元，因无证据证明符合保险合同约定，因此不在理赔范围。为证明其主张被告向法庭提交证据如下：

1、2013年4月8日，原告的理赔申请。

2、2013年4月11日，理赔决定通知书。

证明被告已按合同的约定对原告进行了理赔。原告在申请中未对重大疾病进行申请理赔。

庭审中，经过对原、被告双方提交证据进行出示、质证，原、被告双方对对方的证据发表如下意见：

一、对原告提交的证据：被告对证据1真实性无异议；对证据2陈海涛的死亡事实无异议，但不能证明其是因患合同约定的重大疾病死亡的；证据3、4是复印件，由法庭核实其真实性；对证据5证人唐书建的陈述无异议，但认为证言并没证明被保险人是因患合同约定的重大疾病而死亡的。

对被告提交的两份证据，原告认为，理赔申请不是原告填写的，对理赔决定通知书的结果不认可。

合议庭对原、被告提交的证据进行审查后认为：原告提交的证据反映了从投保到出险以及理赔的过程，客观真实，反映了本案原告所诉的相关事实。虽然被告认为原告的证据不能证明被保险人是因患有合同约定的重大疾病而死亡的事实，但对证据本身不持异议；证据3、4虽为复印件，但其对原告的身份及交纳保费的事实并不否认，故对原告提交的5份证据予以认定，可作认定本案事实的依据。被告的两份证据反映提出理赔申请及作出理赔决定的过程，庭审中经核实申请的确不是原告书写，故这两份证据不能证明没得到理赔是由于原告没申请的过错造成的，但这两份证据反映的理赔过程与本案的待证事实相关联，故原告的两份证据可作认定本案事实的依据。

对于原、被告争议的被保险人是否患有合同约定的重大疾病的焦点问题，在之后的意见中予以评述。

根据合议庭对证据的认定，结合庭审中原、被告双方的陈述，可以确认本案的下列事实：

2010年12月9日，原告葛全梅与被告泰康保险公司南阳支公司签订保险合同，为其3岁的儿子陈海涛投入泰康吉祥两全保险（分红型）及附加吉祥少儿多次给付重大疾病保险，受益人为原告，交费期间为8年，保险期间为16年，年交费2000元，保险金额为主险年2000元，附加险为每次80000元。之后，原告按期交纳保费。2013年3月13日，被保险人陈海涛突发疾病在送往医院的途中死亡，原告即向被告报案，被告告知先行安葬。随后被告协助原告办理理赔事宜，经被告审核对主险身故事由承担保险责任，支付原告保险金6000元，未对附加险作为理赔决定。原告对理赔决定提出异议，要求同时理赔附加险80000元，被告认为被保险人并未患合同约定的重大疾病而拒绝赔付，引发纠纷。

本院认为，本案的焦点问题是原告所投的附加险能否得到理赔。

本案中，原告认为，被保险人因患病在送往医院的途中死亡，在向被告报案后，是被告让先行埋葬后办理理赔的，后又不予理赔，其错在被告，因此说，无法举证证明是否患有合同约定的重大疾病是由被告造成的，应由被告承担该责任，故应理赔。被告则认为，本案不适用举证责任倒置，原告不能举证被保险人患有合同约定的重大疾病，就不应得到理赔。庭审中根据原、被告双方的陈述及举证情况看，被保险人患病死亡的病因不详，作为专业理赔机构的被告在接到原告的报案后，应及时告知原告对被保险人的死亡进行鉴定，查明病因，以判断是否应予理赔。但未尽告知义务，而是建议原告将尸体埋葬，及时办理理赔手续，此时应视为被告认可被保险人患有合同约定的重大疾病。在之后的理赔过程中，被告要求原告提供患有合同约定的重大疾病的依据，对作为没有专业保险知识的普通社会人原告来讲是不公平的。因为据此证明的被保险人的尸体已被埋葬，无法对其进行鉴定，原告是无法提出证明的。而这个结果正是由被告造成的，故该举证不能的后果应由被告承担。故被告理应支付原告附加险的保险金80000元。另外，庭审中被告方还提出原告在申请理赔时并没提出重大疾病的附加险理赔申请。经庭审查明，原告的申请不是原告执笔而是被告方的工作人员代办的，所以该过错是由被告的疏忽造成的，不应由原告承担。

综上，原告与被告泰康保险公司南阳支公司是在平等、自愿、协商一致的基础上订立的保险合同，符合合同双方当事人的意思自治，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，故该保险合同应为有效。合同签订后，原告积极主动地按约履行了支付保险费的义务，而被告却在原告出现保险事故后作出先行埋葬的决定，致使原告证据丢失，并在原告申请理赔时以原告证据不足为由拒绝赔付约定的保险金额，显然是错误的，其错误行为引起了本案纠纷的发生，对此应负本案的全部过错责任，故原告要求被告支付附加重大疾病保险金80000元的诉请理由正当，本院予以支持；而被告的辩解理由不能成立，本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：

被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司在判决生效后十日内赔付原告葛全梅重大疾病保险金80000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1850元，原告负担50元，被告负担1800元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。  

                                             审  判  长  曹    斐

                                             审  判  员  马 华 强

                                             人民陪审员  李    成

                                             二○一三年七月三日

                                             书  记  员  刘    江