河南红旗渠建设集团有限公司与永诚财产保险股份有限公司河南分公司保险合同纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审被告）永诚财产保险股份有限公司河南分公司。住所地郑州市金水区玉凤路333号发展国际大厦18层。

负责人高立，该公司经理。

委托代理人吴小欢，河南天坤律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）河南红旗渠建设集团有限公司。住所地河南省林州市振林区龙山路西段。

法定代表人李林安，职务，董事长。

委托代理人李华、刘苏嘉，河南睢阳律师事务所律师。

河南红旗渠建设集团有限公司（以下简称“红旗渠集团公司”）与永诚财产保险股份有限公司河南分公司（以下简“永诚财险公司”）保险合同纠纷一案，原告红旗渠集团公司于2012年12月13日向商丘市睢阳区人民法院提起诉讼，请求判令被告永诚财险公司按照保险合同约定支付意外伤害赔偿款8万元。该院经审理于2013年3月1日作出（2012）商睢区民初字第02361号民事判决.永诚财险公司不服该判决提起上诉，本院于2013年5月8日受理后依法组成合议庭，并于5月17日公开开庭进行了审理，上诉人永诚财险公司的委托代理人吴小欢，被上诉人红旗渠集团公司的委托委托代理人李华、刘苏嘉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院审理查明，2011年7月22日，原、被告双方签订了《建筑施工人员团体意外伤害保险合同》一份，该合同约定，主险为：建筑施工人员团体意外伤害保险，保险金额为170000元/每人，附加险为：附加意外伤害医疗保险，保险金额30000元/每人。2011年10月13日，原告的建筑施工人员张梦伟在施工工地上因龙门架的吊篮突然打开将张梦伟右脚挤伤。张梦伟受伤后被送至商丘市第四人民医院治疗，住院125天，支出医疗费41928元。经商丘商都临床司法鉴定所司法鉴定，张梦伟伤残为八级伤残。张梦伟于2012年3月9日将原告诉至睢阳区法院，经调解达成调解协议，原告赔偿张梦伟各项损失8万元，原告因该纠纷向保险公司索赔时，张梦伟应予以配合。该款已履行完毕，原告要求被告按照保险合同约定支付给原告意外伤害理赔款8万元。

原审法院认为，原告与被告之间是保险合同关系，所签合同是当事人真实意思表示，为有效合同。根据保险法及保险合同的规定，被保险人及投保人享有保险金请求权。在法院主持调解下，原告与张梦伟达成调解协议，原告赔偿张梦伟各项费8万元，原告向保险公司索赔时，张梦伟应予配合。原告已将该款履行完毕，张梦伟已将上述权利转让给了原告，原告主张的8万元赔偿款不超过原告投保的保额且张梦伟的医疗费、伤残赔偿金、护理费、误工费等已超过8万元的数额，故原告是适格主体，要求被告赔付8万元理赔款的诉讼请求应予支持。被告辩称，根据原、被告签订的保险合同中的伤残等级标准，张梦伟构不成伤残，原告不应索赔，因《比例表》(保监发《1999》237号)系内部行业标准，被告以此作为不予理赔的依据欠妥，因《比例表》所列举的残疾情况有限，而人身伤害的情况存在多样性，《比例表》涵盖不了受害人的各种伤残，原告与被告签订保险合同的目的是为保障其施工人员在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿。被告仅因《比例表》未列出张梦伟所受伤残的类型，则认为不构成伤残，而导致原告无法获得保险赔偿，则明显有违公平合理原则，另被告没有证据证明将《比例表》内容明确告知原告。张梦伟的伤情已经鉴定机构依据国家标准作出伤残等级评定。关于被告提出原告对张梦伟的赔偿系基于工伤的赔偿没有提供有关证据，依法不予确认。综上所述，被告辩解原告主体不适格，张梦伟不构成伤残及原告的赔偿是基于工伤的赔偿不能追偿的理由不能成立。

原审依据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十八条第三款之规定，判决如下：被告永诚财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内给付原告河南红旗渠建设集团有限公司保险理赔款8万元。本案受理费1800元，由被告永诚财产保险股份有限公司河南分公司负担。

永诚财险公司不服一审判决上诉称：1、被上诉人未提供被保险人清单，亦未提供张梦伟与被上诉人之间的劳动合同，不能证明双方间存在劳动关系，亦不能证明张梦伟是建筑施工人员及本案保险合同的被保险人；假如张梦伟为本案保险合同的被保险人，只有被保险人或者其被指定的近亲属有保险金的请求权，作为投保人的被上诉人不享有保险金的请求权；假如张梦伟与被上诉人存在劳动关系，张梦伟作为职工因工作受到伤害，应享受工伤医疗待遇，被上诉人作为用人单位应按《工伤保险条例》的规定支付张梦伟费用，被上诉人所赔偿的8万元属于工伤赔偿，其与张梦伟签订的调解协议属于以合法形式掩盖非法目的骗取保险金，应为无效协议，故被上诉人不是本案适格的原审原告。2、受害人张梦伟应按保险合同约定的《比例表》标准确定伤残程度，原审认定张梦伟个人委托的鉴定机构按其他标准确定其伤残程度没有依据。原审程序违法，缺乏事实及法律依据，请求二审撤销原判，依法改判。

红旗渠集团公司辩称：一审认定事实、适用法律正确，判决结果适当，请求二审驳回上诉，维持原判。

根据双方诉辩意见，本院确定本案争议焦点是：1、被上诉人红旗渠集团公司是否为本案适格的原审原告；2、受害人张梦伟能否构成八级伤残，上诉人应否承担本案保险金的给付责任。

双方当事人对上述争议焦点均无异议。

二审中双方当事人均未提供新的证据，根据双方庭审陈述及原审提供的有效证据，本院二审查明的事实与原审认定的基本事实一致。

本院认为：被上诉人原审提交的相关有效证据，可以证明“受害人张梦伟作为建筑施工人员，于2011年10月13日在被上诉人红旗渠集团公司承建的施工工地上，因龙门架吊篮自行打开将其右脚挤伤构成八级伤残，经法院调解被上诉人红旗渠集团公司支付张梦伟赔偿金8万元”的事实。

受害人张梦伟作为建筑施工工人，提供的系临时短期劳务服务，与用工单位没有签订书面的劳动合同，但不能据此否认其与被上诉人存在劳动（劳务）关系的事实。张梦伟作为被保险人，在保险期间内发生意外事故，依法有获取保险金的权利，与工伤赔偿无关。被上诉人与张梦伟之间达成的调解协议，系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，其赔偿张梦伟的8万元费用，并未超过法定的赔偿限额，亦未损害上诉人的利益。我国保险法第三十一条有“投保人对与其有劳动关系的劳动者具有保险利益”规定，被上诉人红旗渠集团公司系本案保险合同的投保人，在将赔偿金支付被保险人张梦伟后，作为保险利益人向保险人永诚财险公司申请支付保险金被拒后，有权作为原告提起诉讼要求上诉人支付保险赔偿金。

对于受害人张梦伟的伤残程度问题。经商丘商都法医临床司法鉴定所依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定，张梦伟因机器碾伤致胫腓骨骨折切开复位内固定术构成伤残八级。上诉人并无相反证据证明或推翻该鉴定结论，故该鉴定结论应当作为本案的有效证据使用。保险合同条款虽然约定“意外伤害残疾保险金的给付条件是：被保险人所受伤害必须符合《比例表》所列的残疾程度”，但人身伤害的情况存在多样性，《比例表》并未涵盖受害人可能受到的各种伤残，而且本案的保险条款系上诉人单方制作的格式条款，根据保险法第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”及合同法第四十条“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，上诉人作为提供格式条款一方无证据证明其对上述加重对方责任的条款尽到了说明告知义务，故格式条款中约定的伤残适用标准对被上诉人不产生效力。现受害人在施工期间因意外伤害事故导致八级伤残，且事发于保险期间内，作为投保人的被上诉人已将该款支付与受害人，上诉人作为保险人依法应当在保险限额内承担保险金的给付责任。

原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1800元，由上诉人永诚财产保险股份有限公司河南分公司负担。

本判决为终审判决。

                                             审  判  长      王保中

                                             审  判  员      彭世锋

                                             审  判  员      朱金礼

                                             二О一三年六月四日

                                             书  记  员      田英杰