周浩轩与平安养老保险股份有限公司河南分公司意外伤害保险合同纠纷一案

原告周浩轩，男，1995年8月24日生。

法定代理人周占鸿，男，汉族，1972年3月16日生。

委托代理人校丙戌，河南官渡律师事务所律师。

被告平安养老保险股份有限公司河南分公司。

负责人王振宇，总经理。

委托代理人刘现春，男，1983年5月4日生。

原告周浩轩与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人校丙戌、被告委托代理人刘现春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2009年9月3日，原告父亲在被告公司为原告投保一份个人意外伤害综合保险，保险期限自2009年9月3日零时至2010年9月2日24时，其中意外伤害保险金额为50 000元、意外伤害医疗保险金额为住院50 000元、门诊10 000元。2010年6月6日晚上8点多钟，原告在中牟县新世纪广场被四五个年轻男子用钢管、尖刀朝身上猛砸猛砍，致原告受伤。后原告至中牟县中医院治疗，因当时原告母亲正在中牟县第二人民医院住院，为便于家人护理，原告转至中牟县第二人民医院，住院治疗32天，支出医疗费10 835.1元。因转院时匆忙，当时未于中牟县中医院结账就走了，原告病情稳定后，其父于2010年6月22日到中牟县中医院结账，门诊费126元。后中牟县公安局让原告到中牟县人民医院作伤情诊断，支出门诊费280元，合计为406元。出院后原告向被告申请理赔，因不具备评残的时间条件，被告仅对医疗费进行理赔。在审核医疗费时，被告仅对住院费予以审核，审核后又无故剔除一部分费用，只赔原告9121.02元，少赔了2120.08元。现原告已具备评残的时间条件，而原告理赔时将所有资料提交被告，原告要求被告提供原告的保险信息并对原告的残疾等级进行评定，被告拒绝。原告向被告上级投诉，被告才向原告提供保险信息，但对原告的评残要求以超过两年为由拒绝。故诉至法院，请求被告给付意外医疗保险金约3216.08元及意外伤害保险金20 000元。

原告提供的证据材料有：

1、理赔决定通知书、电子保单各一份；证明双方存在保险合同关系及各项保险金额、被告理赔情况。

2、原告住院病历、住院费票据各一份、门诊收费票据五份；证明原告在保险期间内发生保险事故及原告支付住院费、门诊费数额。

3、司法鉴定意见书及鉴定费票据各一份；证明原告构成七级伤残及鉴定费数额。

被告辩称：意外医疗保险金中的住院部分被告已按保险合同约定给付，门诊费406元被告未见原告提供凭证，被告无法审核是否应理赔。根据原告的理赔申请，原告只申请了意外医疗保险金，在起诉前被告未收到原告关于意外残疾保险金的任何申请。被告未侵害原告的理赔权利。原告未经理赔直接起诉没有法律依据，且侵害了被告的核赔权。原告所诉被告拒绝提供保险信息不属实。综上，请求驳回原告的诉讼请求。

被告提供的证据材料有：

1、投保材料即自助卡卡册、条款查询过程网页演示、投保过程网页演示、保险条款各一份；证明保险合同中对意外医疗保险金计算方法、意外残疾程度鉴定依据、保险金计算方法进行明确约定，在投保时被告已对上述内容作出说明。

2、理赔决定通知书一份；证明被告已给付意外医疗保险金。

3、理赔申请书一份；证明原告申请理赔时只申请了意外医疗保险金，没有申请意外残疾保险金。

经庭审质证，依据有效证据，结合双方当事人的陈述及诉、辩意见，本院确认以下案件事实：2009年9月，原告父亲交纳保险费100元，在被告处为原告投保一份“少儿平安卡”意外伤害保险，被告业务员交付一保险卡册。该卡封皮主要内容为：保险责任，意外身故50 000元、意外残疾50 000元、意外住院50 000元、意外门诊5 000元、少儿重疾（等待期30天）10 000元，投保年龄0—18周岁，保险期限一年，额外保障：法定上课时间的校内伤害事故导致的意外住院医疗保额翻倍为100 000元。卡册内含保险条款。在卡册保险条款第4页显示：4.1被保险人在保险期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十天内造成本手册所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以保险金额给付意外残疾保险金。4.2被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分按90%给付意外伤害医疗保险金；被保险人不论一次或多次发生意外伤害事故，本公司均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过本卡载明的意外门诊保额5000元为限，一般意外住院医疗保额以50 000元为限，法定上课时间的校内伤害事故导致的意外住院医疗保额以100 000元为限，累计给付金额达到其相应保险金额时，对该被保险人保险责任终止；本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和赔付比例给付保险金。卡册第21页附有《中国平安保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》。后该保险卡经网上激活，电子保单显示：被保险人周浩轩，保险期间2009年9月3日至2010年9月2日；意外伤害保险金额50 000元、意外伤害医疗保险金额（赔付比例90%，免赔额50元）意外住院50 000元（法定上课时间的校内伤害事故导致的意外住院医疗保额翻倍）、意外伤害医疗保险金额（赔付比例90%，免赔额50元）意外门诊5 000元、重大疾病保险金额10 000元（等待期30天）。2010年6月6日，原告被殴打受外伤，并于当日23时至中牟县第二人民医院治疗，经诊断为多发伤、颅脑损伤等，住院至2010年7月8日好转出院。住院期间支出医疗费共计10 835.10元。期间原告曾至中牟县人民医院进行伤情诊断，支出门诊费280元；至中牟县中医院就诊，支出门诊费126元。后原告持保险卡及住院材料向被告提出理赔申请，被告经审核于2010年11月4日向原告出具了《理赔决定通知书》，主要内容为：保单GP32001000733907赔付9121.02元，本案合计给付保险金9121.02元；医疗费账单合计金额10 835.1元，其中全额自费606.63元、部分自费44元；理算公式（10 835.1－650.63元－免赔额50）×0.9＝9121.02元。且该通知书列举了全额自费606.63元和部分自费44元的具体费用名称，被告称该两部分费用涉及的项目不属于河南省社会医疗范围，不在合同约定的当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用范围内。后被告将上述医疗保险金9121.02元给付原告，但因当时不具备时间条件，双方并未对原告的伤情进行伤残鉴定，被告未给付原告残疾保险金。因原告申请理赔时未将前述门诊费（共计406元）票据提交被告，被告未进行理赔，在庭审中被告认可该费用属理赔范围。现原告认为被告应按其支出的医疗费总额赔付医疗保险金并应支付残疾保险金，双方发生纠纷，原告诉至本院。

本案在审理过程中，原告周浩轩申请对其伤残等级进行司法鉴定，本院依法委托郑州华美法医临床司法鉴定所进行鉴定，该所于2013年4月1日出具了郑华美法医司鉴所（2013）临鉴字第227号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人周浩轩左腕关节神经、肌腱损伤，左挠骨茎突骨折致左腕关节背伸功能障碍评定为七级伤残。在鉴定过程中，原告至郑州市第三人民医院进行身体检查，支出MR检查费356元、放射费740元。司法鉴定费为700元。

本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案保险合同内容不违反有关法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。保险公司应按合同约定承担给付保险金的义务。投保人向被告交纳保险费后，被告应按照约定承担保险责任。被保险人在保险期限内发生意外受伤致残并住院治疗，属于所投意外残疾、意外住院、意外门诊险的承保范围。发生事故后，被告依据原告住院实际花费经核算支付原告保险金9121.02元，该项理赔符合双方合同约定，原告已接受该保险金，双方关于意外住院保险金的理赔已终止。原告超出部分的诉讼请求，理由不足，不予支持。原告举证意外受伤支出的门诊费票据计406元，被告认可该费用属于约定意外门诊险的承保范围，应进行理赔。原告伤情经司法鉴定构成七级伤残，属承保范围，被告应按国家标准以保险金额50 000元的40%即20 000元给付意外残疾保险金。故原告关于给付保险金20 000元的诉讼请求，理由正当，予以支持。保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案原告所主张在司法鉴定过程中发生的检查费356元、放射费740元系其支付的必要合理费用，被告应当承担。故原告要求被告支付该费用的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下:

一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内赔付原告周浩轩保险金二万一千五百零二元；

二、驳回原告周浩轩的其它诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费五十元，鉴定费七百元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。

如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状及副本八份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。

                                             审  判  长  周文中

                                             代理审判员  王莉超

                                             人民陪审员  窦春森

                                            二〇一三年八月二十九日

                                             书  记  员  吴小翠