中国人寿南阳分公司与董兴为保险合同纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司南阳分公司。

住所地：南阳市独山大道与天山路交叉口东北角。

负责人淡新虎，任该公司总经理。

委托代理人贺玉平，河南鼎新律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）董兴，男，汉族，1974年4月25日，住南阳市宛城区漂河乡袁老家村大刘庄9组102号。身份证号码412924197404253910。

委托代理人李保梅，河南新律律师事务所律师。特别授权。

上诉人中国人寿保险股份有限公司南阳分公司(以下简称“人寿保险南阳分公司”)与被上诉人董兴为保险合同纠纷一案，南阳市宛城区人民法院于2012年8月24日作出 (2012) 宛民初字第743号民事判决。原审被告人寿保险南阳分公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

原审查明：2008年12月26日，王跃平经人寿保险南阳分公司业务员王叙铎的介绍，为其夫董兴购买人寿保险南阳分公司的“康宁终身保险”一份，该份保险自2008年12月31日生效，约定保险金额为15000元，保险期间终身，保险费每年交纳1215元共交费20年。“康宁定期保险”条款第五条第一项规定：“一、被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效”。…第十五条保险金申请：“一、在本合同保险期间内被保险人初次发生重大疾病的，由重大疾病保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书…”。第二十三条释义规定：“…5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)指为治疗严重的冠心病、实际实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内…”。之后，投保人依照合同约定缴纳了2008—2012年度保险费每年1215元。

2012年2月8日，董兴因病入住南阳市第二人民医院，入院诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛、高血压3级(极高危组)、低高密度脂蛋白胆固醇血症，在该院住院期间行冠脉造影及支架植入术，后于2012年2月20日于右冠状动脉植入支架2枚，并于2012年5月28日出院。后董兴向人寿保险南阳分公司申请理赔时遭到拒绝。

原审认为：l、《中华人民共和国合同法》第四十四条规定：“依法成立的合同，自成立时生效”。本案人寿保险南阳分公司与董兴自愿订立“康宁终身保险”人身保险合同，合法有效，受法律保护。2、《中华人民共和国合同法》第四十条规定“……提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式合同的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”最高人民法院作出的关于对《保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解问题的答复中指出：“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语较多，投保人往往对此不甚了解，故保险人更有义务向投保人予以明确说明。本案中董兴在如约交纳保险费后，在合同约定的保险期间发生了合同约定的保险责任事项，人寿保险南阳分公司即应按照保险法及保险合同的约定向董兴履行给付保险金的义务。人寿保险南阳分公司辩称董兴己在其所提供投保单上投保人声明一栏中签名，能够证明其己经尽到告知义务，而根据本案事实、证据，其仅仅是尽到了提醒投保人注意的义务，不能认定其已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。故该保险合同中约定的免责与限制性条款应归于无效。因此，人寿保险南阳分公司以董兴的疾病不属于保险公司理赔的理由，不予支持。董兴在保险合同有效期间，突患重大疾病并行冠脉造影及支架植入术，请求人寿保险南阳分公司在“康宁终身保险”合同支付疾病保险金30000元的诉讼请求，于法有据，予以支持。3、董兴的重大疾病保险金的给付发生于交费期内，依据双方《康宁定期保险》第五条第一项的约定：“……若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”董兴自给付重大疾病保险金之日起，免交以后各期保险费，合同继续有效。综上，原审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、第二百二十九条，《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，判决：一、限中国人寿保险股份有限公司南阳分公司在判决生效后十日内向董兴支付重大疾病保险金30000元。二、2008年12月31日，王跃平为董兴购买的中国人寿保险股份有限公司南阳分公司的《康宁终身保险合同》继续有效，董兴免交以后各期保险费。案件受理费550元，由中国人寿保险股份有限公司南阳分公司负担。

人寿保险南阳分公司上诉称：保险人已履行说明义务，董兴在投保单上签字即已明确责任，证人证言不能作为保险人未履行说明义务的证据使用。董兴的手术不构成保险合同约定的十大疾病中的任何一种，不符合理赔条件。请二审法院驳回董兴的诉讼请求。

董兴答辩称：上诉人在与被上诉人签订《康宁终身保险合同》时，仅是让被上诉人在合同上签字便了事，没有给被上诉人作任何提示、说明，当时做单的上诉人的业务员王叙铎已出庭作证证明。被上诉人的支架植入术被医学界和社会大众公认为属于重大疾病，应在该合同保险范围。原审适当，应予维持。

二审查明的事实与原审相同。

本院认为：依照社会大众的通常认识，冠状动脉支架植入术属于重大疾病手术。如该疾病手术不在《康宁终身保险合同》的保险范围，上诉人在与被上诉人签订《康宁终身保险合同》时，应当作出明确说明。所谓“明确说明”，依照相关规定，在本案是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上特别提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。现上诉人仅以被上诉人在保险合同上签字便认为其已尽明确说明义务显然不当。况且，上诉人的本案保险合同的业务员王叙铎已出庭作证证明其当时并未作特别提示和明确说明。所以，上诉人人寿保险南阳分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，程序合法，处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费550元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司负担。

本判决为终审判决。

                                             审 判 长    刘 建 华

                                             审 判 员    张 艳 霞

                                             审 判 员    李    舸

                                             二〇一三年六月五日

                                             书 记 员    韩    阳