冯国臣诉安阳市中医院医疗损害赔偿纠纷一案

上诉人（原审被告）安阳市中医院，住所地安阳市解放路中段。

被上诉人（原审原告）冯国臣，男，1964年7月21日出生。

上诉人安阳市中医院因与被上诉人冯国臣医疗损害赔偿纠纷一案，不服河南省安阳市北关区人民法院（2010）北民一初字第555号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

原审法院查明，2009年11月16日，原告因颈部不适等症就诊被告处，接受针灸治疗。原告当日返回家中出现严重肢体功能障碍表现，被其家人马上送入被告处接受治疗。2009年11月18日，原告转入重症监护病室。同年11月21日原告被确诊为急性脊髓炎、颈椎病（脊髓型）、椎管狭窄。在被告处治疗26天，未见好转，于2009年12月11日转至首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）治疗，于2009年12月14日办理了住院手续，经诊断为：颈椎病、颈椎间盘突出（C3-4、C5-6）。原告入院后于2009年12月15日在气管插管全麻下行颈前路C4-5颈椎间盘切除、植骨融合术，术后给予抗炎、脱水、营养神经等综合治疗，效果尚可，于2009年12月30日出院。为进一步康复治疗，原告于2009年12月30日至2010年1月28日、2010年1月28日至2010年2月3日、2010年3月23日至2010年4月15日在宣武医院入院治疗。原告四次在宣武医院住院治疗共计76天，花费住院治疗费分别为101690.45元、60388.92元、7861.50元、9258.45元。原告于2009年12月11日至2010年1月11日，在宣武医院花费门诊治疗费共计6692.49元。原告在宣武医院花费医疗费共计185891.81元。原告分别在2010年2月3日至2010年3月2日、2010年3月2日至2010年3月23日期间两次入住北京电力医院接受营养神经、抗炎及对症支持治疗，住院共计48天，花费住院治疗费分别为：18051.19元、14366.19元，合计32417.38元。根据北京电力医院处方笺，原告外购注射用鼠神经生长因子共计20支，合计5934元。2010年4月13日至2010年9月26日期间，原告在北京博爱医院住院进行康复治疗，住院共计166天，花费住院治疗费69239.05元。为康复治疗，原告在北京市中医院还进行了中医按摩治疗158次，花费治疗费15800元。原告分别于2010年9月26日至2011年10月13日、2011年11月22日至2011年12月13日期间在安阳市人民医院进行康复治疗，两次住院共计40天，花费医疗费分别为41655.59元、2511.44元，合计44167.03元。原告一共住院共计354天。此外，原告还在安阳市按摩医院进行康复治疗，花费门诊治疗费1894元，在河南省安阳地区医院花费门诊检查费123元，在中医院花费门诊检查、治疗费100.4元，在安阳市人民医院花费门诊治疗费1343.8元。原告在北京治疗花费挂号费及建病历费18元。原告提供外购药票据13张共计658.8元，外购白蛋白二联单2张共计6380元；提供北京市救护车收费专用票据6张，票面金额共计349元；提供二联单2张、收条及凭证，证明花费救护费用14772.6元；提供中国康复研究中心发票3张，证明购买一次性导尿包等共计费用26990.7元；提供购买卫生用品票据19张，票面金额为5328元；提供购买康复支具及治疗器具票据5张及结算凭证、单据，证明治疗器具费用为10560元。原告提供交通费、住宿费票据195张，合计49192元。原告提供发票6张、收到条4张，证明原告支出护理费117748元。

诉讼过程中，经被告申请，本院委托法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）对被告在对原告的医疗行为是否存在过错、与冯国臣损害后果间有无因果关系及参与度进行法医学鉴定。2010年9月10日，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴[2010]临鉴字第198号法医学鉴定意见书。该鉴定意见书中的分析说明中阐述：原告自身存在颈椎病变急性发病压迫脊髓，预后较差，是导致原告肢体功能障碍的病理学基础。从临床症状及脑脊液生化检查方面，原告患急性脊髓炎的可能性不能排除。脊髓压迫症、急性脊髓炎在临床症状方面存在诸多相似之处，但治疗方面前者以及时手术治疗解除脊髓压迫为主，后者着重于药物控制及严密据理观察、对症治疗，故明确原告相关症状、体征主要致病原因，及后继治疗方案的选择上具有较大难度，对病情预后带来一定程度不良影响。被告对原告的诊疗活动中，在相关保守对症治疗方面符合病情治疗规范，但在早期手术治疗及相关告知方面存在缺陷，与原告损害后果存在一定因果关系。其鉴定意见为：被告对原告的治疗过程中存在医疗缺陷，与原告损害后果间存在一定因果关系，其法医学参与度理论系数划分为c级（c级一理论系数值25%一参与度参考范围20%一40%）。经原告申请，本院委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心对原告的伤残程度等级、后续治疗费用、残疾辅助器具配置项目及费用等进行法医学鉴定。2011年7月29日，该鉴定所作出华大方瑞鉴定中心[2011]临鉴字第1284号司法鉴定意见书，意见为：冯国臣的伤残程度属一级；冯国臣终身需要医疗依赖，具体医疗依赖项目及费用建议见分析说明（表1）和（表2）；冯国臣需配置必要的残疾器具及用具，具体项目及费用建议见分析说明（表3）和（表4）。其中表（1）的内容为（项目、价格、次数）：1、肾脏、输尿管、膀胱彩超检查，120元/次，次/半年；2、肾功能检查，90元/次，次/半年；3、血常规检查，20元/次，次/半年；4、尿常规检查，9元/次，次/半年；5、骨密度检查，100元/次，次/年；6、双下肢彩超检查，170元/次，次/年；7、颈椎CT检查，443.96元/次，次/年；8、尿动力学检查，1868.43元/次，次/年。表（2）的内容为（项目、价格、用量）：1、开塞露（外用），1.19元/支，2支/日；2、盖三淳（口服），4.9元/粒，2粒/日；3、头孢丙烯片（口服），6.48元/片，2片/日（泌尿系感染时服用）；4、麻仁润肠胶囊，0.72元/粒，9粒/日；5、甲钴胺胶囊，1.03元/粒，3粒/日；6、盐酸阿夫唑嗪缓释片，7.29元/片，1片/日；7、热淋清颗粒，4.3元/袋，3袋/日；8、巴氯芬片，2.15元/片，2片/日；9、盐酸替扎尼定，4.92元/片，4片/日；10、沐舒坦，1.25元/片，6片/日；11、盐酸利多卡因凝胶，18.19元/支，1支/日。表（3）的内容为（项目、价格、用量）：1、一次性尿垫，7.48元/片，3个/日；2、一次性尿片，3.3元/片，4个/日；3、一次性尿裤，5.61元/个，3个/日；4、一次性导尿包，7.59元/个，4个/日；5、生理盐水，7.78元/袋（500毫升），1袋/日。表（4）的内容为（项目、费用限额、使用年限）：1、轮椅，4000元/张/5年；2、坐厕椅，560元/个/3年；3、防褥疮床垫，1400元/张/2年；4、防褥疮坐垫，120元/个/2年；5、手动站立台，6600元/台/10年；6、可摇式病床，1520元/张/10年。该鉴定意见书明确说明，该鉴定意见书中所有医学检查及药品价格为北京市统一医疗服务收费现行价格，残疾辅助器具及日常卫生用品的价格为中国康复研究中心康复工程现行价格，供参考。

被告对北京华大方瑞司法物证鉴定中心作出的鉴定意见有异议。被告针对其鉴定结论，结合其本地情况，对原告的后续费用提出以下意见：一、检查方面，原告已定残，病情稳定，病情变化时检查即可。过多频繁的检查没有意义，且对患者有害。如颈椎cT射线损害，尿动力学检查为侵入性检查，频繁检查只会增加患者泌尿系统感染的机会，应去除。另外，肾功能检查和肾脏、输尿管、膀胱彩超检查系重复检查。双下肢由于已瘫痪，不需要再做双下肢彩超检查，只有出现下肢静脉血栓时才做此项检查。针对本案患者情况，日常检查血常规、尿常规、肾功能检查，次数为一年一次即可。根据安阳市各大医院执行的价格，肾功能检查一次价格为24元，血常规检查一次价格为20元，尿常规一次为9元。二、药物方面，1、开塞露用药及用量无异议，但价格为0.51元/支。2、盖三淳为补钙药品，不需每天补钙，间断补钙即可，补钙时间最多每年一个月即可，价格为4.24元/粒。3、头孢丙烯片不应作为防治泌尿系感染用药，更不用每天都用药，应去除此项用药。4、针对第4项用药及用量无异议，价格为0.61元/粒。5、甲钴胺胶囊为维生素B12药品，针对本案患者已经瘫痪，功能已代偿修复完毕，无恢复可能的实际情况，服用此药无任何意义，应去除。6、盐酸阿夫唑嗪缓释片为扩张前列腺血管药物，由于本案患者为神经源性膀胱，服用此药无任何意义，应予去除。7、热淋清颗粒只有在出现小便短小、赤黄的情况下才为用药条件，建议去除。8、巴氯芬片和盐酸替扎尼定作用相似，均为缓解肌张力用药，两种同时使用增加毒性和副作用，选一种即可。巴氯芬价格为1.82元/片，盐酸替扎尼定价格为1.41元/片。9、沐舒坦为祛痰类药，只有在出现症状时才可使用，建议去除。10、盐酸利多卡因胶囊为导尿时使用药品，导尿管可长时间留置，不用每天都导尿一次，频繁操作只会增加患者痛苦，增加泌尿感染的机会，鉴于该鉴定书有卫生用品方面的叙述，该项应予去除。三、卫生用品方面，尿垫、尿片、尿裤存在重复使用现象。一次性导尿包如上所述，由于尿管可长时间留置，不用每天都导尿，更不用一天用4个导尿包，该项应去除。生理盐水价格为1.68元/袋（500毫升）。四、辅助器具方面，该项目下辅助器具均可长时间使用，鉴定书认定使用年限无依据。安阳市卫生系统招标价格如下：1、轮椅价格为500元/台。2、坐厕椅为80元/个。3、防褥疮床垫为500元/个。4、防褥疮坐垫为40元/个。5、手动站立台为1500元/个。6、可摇式病床为800元/张。

原告从事销售安利产品工作。原告提供建设银行存折、农业银行存款凭证19张、安利公司营销人员收入明细单5张，证明原告的月收入为10000元。原告系城镇户口。原告的被抚养人有：其父亲冯海旺，1941年7月1日出生；其母亲于秀英，1941年12月17日出生；其大女儿冯媛，1996年1月29日出生；其双胞胎女儿冯敬博、冯敬岚，2002年12月8日出生。原告的被抚养人均为城镇户口。2012年5月25日，原告提交变更请求，要求将赔偿数额总数减至110万元。

原审法院认为，被告对原告的治疗过程中存在医疗缺陷，与原告损害后果间存在一定因果关系。被告应当赔偿因其医疗过失给原告造成的损失，酌定被告的过失参与度为35%。原告要求被告赔偿各项损失的合理部分，予以支持。医疗费以医疗机构出具的医疗票据为准，原告虽未提供医嘱，但结合其病情与实际情况，原告购买白蛋白花费的费用6380元，予以确认；原告花费的其他外购药费用658.8元，因原告不能证明其关联性、真实性、合法性，故不予采信；因此，原告的医疗费为363308.47元。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。原告虽提供银行存折及安利公司营销人员收入明细单，但未提供其个人所得税完税证明，故原告的收入应按河南省城镇单位在岗职工年平均工资30303元/年标准计算，误工天数计算至定残疾前一日为621天，原告的误工费为51556.61元（30303元/年÷365天×621天）。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。根据原告的实际病情需要，确实需要多人护理，但原则上不能超过2人，故确定原告住院期间的护理人员为2人，出院后至定残前一日的护理人员为1人，定残后的护理人员为1人，定残后护理期限为20年，护理人员收入按河南省上年度居民服务业和其他服务业为22438元/年标准计算，故原告的护理费为508697.12元（22438元/年÷365天×354天×2+22438元/年÷365天×267天+22438元/年×20年）。原告的病情确实需要救护车，故原告提供其在安阳与北京之间的救护车费用虽系二联单据及收条，予以确认，但该笔费用支出明显过高，确定原告在安阳与北京来回的救护费用为8000元，在北京市发生的救护车费用为349元，原告的救护费用共计8349元。原告住院共计354天（北京288天，安阳66天），故原告的住院伙食补助费为16380元（50元/天×288天+30元/天×66天）。原告要求的购买一次性导尿包等费用共计26990.7元、残疾赔偿金318605.2元、被抚养人生活费130061.88元、鉴定费6500元，符合法律规定，予以支持。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算，并应当与就医地点、时间、人数、次数相符，故确定原告的交通费为8050元。原告多次到北京住院治疗，原告与陪护人员确实有住宿的需要，根据原告提供的票据，结合实际情况，确定原告的住宿费为9600元。原告构成一级伤残，确需要营养，营养费按每天10元，计算180天，原告的营养费为1800元。关于原告后续治疗费问题，针对鉴定机构作出的意见，结合被告的意见和实际情况，确定原告的后续检查费用为55107.8元（肾脏、输尿管、膀胱彩超检查为120元/次/年、肾功能检查为24元/次/年、血常规检查为20元/次/年、尿常规检查9元/次/年、骨密度检查为100元/次/年、双下肢彩超检查170元/次/年、颈椎cT检查为443.96元/次/年、尿动力学检查为1868.43元/次/年，计算20年）；确定原告后续治疗常用药品费用304899元（开塞露为1.19元/支，2支/日，868.7元/年；盖三淳为4.24元/粒，2粒/日，每年服用1个月，254.4元/年；麻仁润肠胶囊为0.72元/粒，9粒/日，2365.2元/年；甲钴胺胶囊为1.03元/粒，3粒/日，1127.85元/年；盐酸阿夫唑嗪缓释片为7.29元/片，l片/日，2660.85元/年；巴氯芬片为1.82元/片，2片/日，1328.6元/年；盐酸利多卡因凝胶，18.19元/支，1支/日，6639.35元/年。计算20年）；确定原告必要的日常卫生用品费用为395295元（一次性尿垫为7.48元/片为3个/日，8190.6元/年；一次性尿片为3.3元/片，4个/日，4818元/年；一次性尿裤为5.61元/个，3个/日，6142.95元/年，生理盐水为1.68元/袋（500毫升），1袋/日，613.2元/年。计算20年）；确定原告残疾辅助器具费用为51360元（轮椅为4000元/台，使用年限5年，计算20年为16000元；2、坐厕椅，560元/个，使用年限为3年，计算20年为3920元；防褥疮床垫1400元/个，使用年限为2年，计算20年为：14000元；防褥疮坐垫为120元/个，使用年限为2年，计算20年为：1200元；手动站立台6600元/个，使用年限为10年，计算20年为13200元；可摇式病床为1520元/张，使用年限为10年，计算20年为3040元）。轮椅等康复治疗器具有使用年限，已将原告20年所需残疾辅助器具费用予以确定，故对原告已购买轮椅等康复治疗器具所花费用10560元，属重复计算，不予支持。原告要求的购买卫生用品费用5328元，因其不能证明该项费用与本案有关联性，故不予支持。综上，原告的各项物质损失为2256560.78元。被告应当赔偿原告各项损失的35%789796.27元。被告因治疗过程中存在医疗缺陷，给原告精神造成损害，原告要求精神损害抚慰金的请求，予以支持，但精神损害抚慰金应当根据侵权人的过错程度及造成的后果等因素确定，确定原告的精神损害抚慰金为18000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条的规定，经审判委员会研究决定，判决：一、被告安阳市中医院于本判决生效后十日内赔偿原告冯国臣医疗费等各项损失807796.27元：二、驳回原告冯国臣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14700元，由原告冯国臣负担3905元，被告安阳市中医院负担10795元。

宣判后，安阳市中医院不服，上诉称：1、北京法源司法鉴定结论明显错误，不应作为定案依据。2、北京华大方瑞司法物证鉴定中心不具备鉴定资格，其鉴定范围不包含后续治疗费、残疾用具费，其鉴定结论不能作为定案依据。3、原审违反程序。（1）原审法院违法受理原告的鉴定申请，原告的诉讼请求并不包含后续治疗费、残疾用具费，原审不应对此两项进行鉴定；（2）、原审中被上诉人提供住院费票据为460372.26元，经法院调查，虚假票据为212450.03元，对宣武医院7861.5元、北京博爱医院69239.05元住院票据，违反不诉不理的原则。4、原审认定误工费、护理费、交通费、住宿费等各项费用过高。请求二审撤销原判，依法裁决。冯国臣以原判正确进行了答辩。

经审理查明，二审查明事实与原审认定事实一致。

本院认为，上诉人对被上诉人的治疗过程中存在医疗缺陷，与被上诉人损害后果之间存在一定因果关系，原审判决上诉人赔偿被上诉人各项损失的合理部分，并无不当。上诉人主张北京法源司法鉴定结论错误，其依据不足，本院不予支持。上诉人主张北京华大方瑞司法物证鉴定中心不具备鉴定资格，其鉴定范围不包含后续治疗费、残疾用具费，理由不能成立，本院不予支持。被上诉人在原审诉讼中进行了伤残鉴定和后续治疗费鉴定，结论作出后，被上诉人变更了诉讼请求，原审予以支持并无不当。原审中被上诉人提供的住院费票据中有虚假票据，原审减去虚假票据，按查明真实票据对宣武医院7861.5元、北京博爱医院69239.05元予以认定符合法律规定。原审对误工费、护理费、交通费、住宿费等各项费用的认定也无不当。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费14700元，由上诉人安阳市中医院负担。

本判决为终审判决。

                                            　　　　 审  判  长 　 徐红伟

                                             　　　　审  判  员  　段合林

                                             　　　　审  判  员  　赵锐平

                                             　　　　二○一三年七月十一日

                                             　　　　书  记  员  　林茂森　　

安法网9069号