魏群与中国平安人寿保险股份有限公司毕节中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书

2016-09-01 03:16
原告魏群。

委托代理人王波。

被告中国平安人寿保险股份有限公司毕节中心支公司。

负责人廖荆城,该公司经理。

委托代理人陈荣斌。

委托代理人樊璠。

原告魏群诉被告中国平安人寿保险股份有限公司毕节中心支公司(以下简称平安毕节公司)保险合同纠纷一案,本院于2015年1月19日立案后适用简易程序,于2015年3月26日公开开庭进行了审理。原告魏群及其委托代理人王波,被告平安毕节公司委托代理人陈荣斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告魏群诉称:原被告于2014年9月2日签订合同。当时原告就通过银行转账方式向被告完整支付了保险费。2014年9月5日被告承保生效,单证形式为电子保单,主要保险责任为医疗健康保险和意外伤害保险。保险期限为一年,到期自动续保。10月22日,原告身体不适前往七星关区人民医院检查,当时未有结果。因为毕节市第一人民医院是被告的定点医院,应被告的要求,2014年10月23日原告转往毕节市第一人民医院就医,经检查患有严重贫血,根据医生决定住院治疗,并且向被告报案被告已经受理。2014年10月28日原告病情好转出院。然后,原告根据保险合同向被告提出理赔,按被告要求提供了完整资料,被告审核后也明确了赔付时间为3到5个工作日(到账),当时双方并无异议。可是哪知道被告却一拖再拖,随便编造理由敷衍塞责。在原告的多次催促下,被告于2014年12月29日,拖了两个多月后,向原告作出了拒赔决定,并且单方面决定终止合同。原告认为被告侵害了自己的合法权益,故请求人民法院判决:1、被告立即履行保险合同规定,对原告赔偿人民币3000元左右,并且继续承担合同期内保险责任。2、承担本案诉讼费用,当庭向原告道歉。

为证明自己的主张,原告魏群在举证期间内提供了如下证据:

1、理赔决定通知书复印件1页,用以证明被告拒赔之事实。

2、电子保单凭证复印件1页,用以证明原被告订立保险合同的事实。保险条款可根据保单号网上查。

3、病历(包括医院用药清单、医院发票)复印件27页,用以证明原告生病就医及费用开支之事实。就诊符合被告要求,就诊的事实及花费3000元的事实,包括医药费等。

被告平安毕节公司辩称:一、投保前4个月,即2014年5月原告即出现阴道流血等症状,并自行口服止血药进行治疗。二、2014年9月投保人投保时,未履行法定的如实告知义务。三、未告知事项与保险事故存在直接关系,并足以影响我公司是否同意承保或者提高保险费率。四、根据《保险法》和保险合同的约定,我司有权解除保险合同,并且不承担保险责任。五、我司及时做出了理赔决定,并未如原告所述拖了2个月。综上,由于投保人故意未履行如实告知义务,且未告知事项与保险事故存在直接密切的关系,故我公司有权依法解除其保险合同并不承担保险责任。

为证明自己的主张,被告平安毕节公司在举证期内向法庭提供了如下证据:

1、七星关区人民医院病历复印件3页,用以证明投保前,被投保人已出现病症,并开始自行服止血药进行治疗。

2、保险合同复印件共4页,用以证明(1)投保时,公司对被保人进行了健康询问,但被保人未进行如实告知,隐瞒了其服药治疗的情况。(2)在《投保书》中双方约定,如被保人没有履行如实告知义务,我公司可按约定解除保险合同,并不承担保险责任。

3、理赔申请材料交接凭证复印件2页,用以证明被告及时做出了理赔决定,并未如原告所述拖了2个多月。

本案争执的焦点为:原告是否履行了如实告知义务?被告是否有权解除合同,被告应否承担保险责任?

被告对原告所举证据1真实性无异议,认为对原告理赔时间为12月份,并未拖延原告。对原告所举证据2,认为电子保单凭证不完整,应以保险合同为准,无法计算赔付标准。对原告所举证据3,认为住院病历不完整,原告实际入住时间为2014年10月22日,发票总支付3,000.00元,但理赔床位限额为300.00元,实际发生为250.00元,医疗费合同约定2,600.00元。原告对被告所举证据1、2、3,认为达不到证明目的,原告没有隐瞒事实,理赔资料提交时间为2014年11月14日,当时未出示收据。原告所举证据1、2、3,均系书证,真实性无异议,能证明双方保险合同关系成立及保险事故的发生,予以采信。被告所举证据1、2、3,同属书证,能证明双方保险合同关系成立及保险事故的发生,予以采信。

经审理查明:2014年8月31日投保人王波向被告提交电子投保申请确认书,向被告投保意外伤害13(550)主险及住院费用B(508)、住院日额07(515)附加险,被告工作人员游娟签收,标注日期为2014年9月1日。2014年9月2日,被告出具电子保单凭证,保险合同成立及生效日为:2014年9月2日00:00,同意承保意外伤害13(550)主险及住院费用B(508)、住院日额07(515)附加险,保险期间为1年,保险费合计544.00元。平安附加住院费用医疗保险(B)条款约定,每次住院医疗费(包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费各项费用)给付限额为2,600.00元,床位费(指住院期间使用的医院床位的费用,不包括观察病房、陪人床、家庭病床等)给付限额300.00元,门诊费给付限额100.00元。2014年10月23日,原告魏群因功能失调性子宫出血入住毕节市第一人民医院治疗5天,产生诊察费3.00元、化验费11.00元、门诊治疗费5.51元、住院医疗费5,688.80元。2014年11月17日投保人王波向被告提交了保单凭证、申请书、事故者身份证明、授权委托书、代理人身份证明、诊断证明书、病历、出院小结、医疗费收据、医疗费结算明细表等理赔申请材料,被告签收人为“赵彬”,签收日期为2014年11月24日。2014年12月29日,被告作出理赔决定通知书,解除保险合同,退还保险费312.74元。2015年1月8日,原告提起诉讼。

本院认为:《中华人民共和国合同法》第八条规定:“ 依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同,受法律保护。”投保人王波向被告提交电子投保申请确认书,被告出具电子保单凭证,双方保险合同关系依法成立,对双方具有法律约束力,均应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“ 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”投保人王波于2014年11月17日向被告提交了包括病历在内的理赔申请材料,被告于2014年11月24日签收,被告自签收之日即应当知晓被投保人是否履行了如实告知义务,被告依法应在知晓解除事由之日起30日内行使合同解除权,但被告于2014年12月29日作出理赔决定,解除合同,退还部分保险费,被告享有的合同解除权因未在30日内行使而消灭,被告应当按保险合同的约定承担保险责任,原告要求赔偿保险金和要求继续履行合同的请求应予支持。至于赔礼道歉,是承担侵权民事责任的方式,本案属保险合同纠纷,不是侵权案件,对原告要求赔礼道歉的请求不予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。”被告主张原告未如实履行告知义务的依据为《人身保险投保书》(电子版),该《人身保险投保书》无投保人本人的签名确认,不能证实系投保人本人作出,被告的拒赔理由不能成立。原告因功能失调性子宫出血入住毕节市第一人民医院治疗5天,产生门诊诊察费3.00元、门诊化验费41.00元、门诊治疗费5.51元、住院医疗费5,688.80元,出院诊断为功能失调性子宫出血,该病症属保险事故,被告应在医疗费给付限额2,600.00元、床位费给付限额300元、门诊费给付限额100.00元范围内给付赔偿金,即被告应给付原告医疗费2600元、床位费250.00元、门诊费49.51元,合计2,899.51元。据此,根据《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第十六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:

被告中国平安人寿保险股份有限公司毕节中心支公司在本判决生效之日起3日内支付原告魏群保险金人民币2,899.51元,继续履行保险合同。

驳回原告魏群的其他诉讼请求。

如未按本判决指定期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币50.00元,减半收取人民币25.00元,由被告中国平安人寿保险股份有限公司毕节中心支公司承担。

如不服本判决,可在本判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于贵州省毕节市中级人民法院。

审判员  孙苏莲

二〇一五年四月四日

书记员  肖 滨

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