委托代理人王强，贵州山一律师事务所律师。
委托代理人陈晓涛，贵州山一律师事务所律师。
被告遵义县人民医院。
法定代表人汪明飞，院长。
委托代理人李安桥，贵州子尹律师事务所律师。
原告谭明涛诉被告遵义县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月11日立案受理后，原告谭明涛申请医疗过错和伤残等级鉴定，于2014年12月15日鉴定结束。本院依法由审判员唐敏适用简易程序公开开庭进行了审理。原告谭明涛及其委托代理人王强，被告遵义县人民医院委托代理人李安桥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告谭明涛诉称：2013年3月21日，原告因旋耕机绞伤致右腘窝、右小腿疼痛，到被告遵义县人民医院住院治疗。伤情诊断为右腘窝、右小腿皮瓣撕脱伤，右腘窝、右小腿软组织异物存留。经遵义县人民医院救治，行腘静脉断端吻合术及减压缝合术等手术。2013年3月25日，原告出现右小腿冰凉，趾脉氧降低，被告予以脱水等治疗，但症状未缓解，导致原告右小腿逐渐坏死。2013年3月30日，被告对原告右小腿上段截肢，且术后出现右小腿残端感染现象。被告在为原告诊疗活动中未尽到相应的诊疗义务，导致原告本来能够保住的右腿因坏死而截肢。被告的医疗行为违反了《侵权责任法》第五十七条相关规定，应当承担相应的赔偿责任。原告为维护合法权益，特起诉请求判令被告赔偿因医疗过错给原告造成的损失费用共计239005.1元。诉讼中，原告变更请求为判令被告赔偿损失费用共计348933.28元。【包括：1、伤残赔偿金：20667.07元/年×20年×60%＝248004.84元；2、第一次假肢安装费用：假肢费费：23800元；硅胶锁费用1500元；硅胶套费用1700元。3、后续假肢更换费用：假肢更换费用：23800元×8次＝190400元。（谭明涛是1979年5月27日生，2013年3月21日受伤，33岁，假肢更换期限计算至73岁，则须更换40年，按照假肢每5年更换一次，须更换8次）；假肢维修费用：23800元/年×3%×40年＝28560元；硅胶锁更换费用：1500元/次×（40年÷3年/次）＝20000元；硅胶套更换费用：1700元/年×40年＝68000元；假肢安装、维修期误工费5570.14元；假肢安装、维修期食宿费：（25天＋40天）×40元/天/人×2人＝5200元；假肢安装、维修期交通费：40次×2人×200元/次＝16000元；7、医疗费：25752.39元；8、住院伙食补助费：70天×30元/天＝2100元； 9、营养费：70天×30元/天＝2100元；10、护理费：70天×（30850元/年÷12月÷30天）＝5998.61元；11、误工费：185天×（30850元/年÷12月÷30天）＝15853.47元；12、被抚养人生活费：长女：14年×4740.18元/年×60%÷2人＝19908.75元；次女：18年×4740.18元/年×60%÷2人＝25596.97元；父亲：20年×4740.18/年×60%÷4人＝14220.54元；母亲：20年×4740.18元/年×60%÷4人＝14220.54元；大伯：9年×4740.18元/年×60%＝25596.97元；以上费用共计760083.22元，按照被告遵义县人民医院承担次要责任即40%的比例划分为304033.28元。13、鉴定费：9900元；14、交通、差旅、资料复印费等：5000元；15、精神损害抚慰金：30000元】。本案的诉讼费、鉴定费用由被告承担。
被告遵义县人民医院辩称：一、针对我院治疗原告右下肢的行为是否存在过错及责任问题，贵州省医学会医疗事故技术鉴定书中有明确结论，我院无过错，无责任且不存在因果关系。虽然医疗事故技术鉴定与医疗行为过错鉴定是不同类型及性质的鉴定行为，但医疗事故技术鉴定的核心内容同样是针对同一医疗行为有无过错、有无责任、是否存在因果关系等进行有法律效力的论证，故医疗事故鉴定书的鉴定结论依法应得到采信。二、本案在程序上对被告有失公平，正因为程序上的不当，最终可能导致对被告实体上的不公。原告在本案中单方申请医疗行为过错鉴定后，按照相关规定及司法实践，人民法院组织双方通过抽签方式确定鉴定机构，但事实是：原告在自行抽签确定了贵州省的一家鉴定机构后却予以反悔，对自己抽签确定的鉴定机构不承认。而后，遵义县法院又认可了原告的反悔行为，才最终导致了重庆市医学会鉴定结论的出炉。本案这一情节对被告明显的不公平。三、即便重庆市医学会的鉴定结论成立，人民法院采信了该鉴定结论，被告需承担的也只是因原告右下肢被截肢而产生的相关损失的一小部分责任。原告被截肢前的所有费用及原告被截肢后与截肢无关的相关费用与本案无关联性。
经审理查明：2013年3月21日至5月7日，谭明涛因旋耕机绞伤右下肢，到遵义县人民医院住院治疗47天。入院诊断病情为：1、右小腿骨筋室综合征，2、右腘动脉断裂并缺损，3、右腘静脉断裂，4、右胫神经挫伤，5、右小腿腓肠肌肌肉肌腱断裂， 6、右腘窝、右小腿部皮瓣撕脱伤，7、右腘窝、右小腿软组织异物存留。遵义县人民医院在治疗过程中，发现谭明涛右小腿后侧伤口有大量的粘稠样液体渗出，右小腿踝关节以远已坏死，于2013年3月30日对谭明涛行右小腿截肢术。谭明涛出院诊断病情为：1、右下肢旋耕机绞伤术后，2、右腘动静脉断离缺损移植术后右小腿中下段以远坏死，3、右小腿截肢术后感染。出院医嘱：继续换药，2天一次，直至切口愈合；2、不适随诊。谭明涛的医疗费扣除医保报销金额为25751.52元。
谭明涛出院之后，以右下肢被截除、术后感染与医方的诊治存在因果关系为由，向遵义县卫生和食品药品监督管理局申请医疗事故认定。2013年8月2日，遵义县卫生和食品药品监督管理局委托遵义市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定专家分析认为：医方在该患者的诊疗过程中，手术清创、探查、血管吻合指征及时机正确，损伤符合规范。但后期存在以下缺陷：1、患者术后几小时，检查发现“右侧肢端皮温低、皮肤苍白，足背动脉搏动弱”，22日、23日也有同样的记录，但23日10时40分至24日10时59分，24日11时49分至25日9时之间均无医师病程记录和病情分析，对这一血管吻合术后的循环危象未引起足够重视。2、未采取再次手术探查、再通血管等早期干预措施，以致患肢病情恶化不可逆转，终至截肢。医方在患者的诊疗活动中未尽到相应的诊疗义务。遵义市医学会医疗事故技术鉴定结论为：医方的医疗行为违反了《侵权责任法》第五十七条相关规定，应承担相应的赔偿责任。此次鉴定费2500元系谭明涛支付。遵义县人民医院不服此鉴定，申请再次鉴定。2013年11月13日，遵义县卫生和食品药品监督管理局委托贵州省医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定专家分析认为：1、患者因旋耕机绞伤，原发损伤重且伤口污染严重，伤后至重建血循环所需时间长，给抢救肢体带来更大难度。2、术后发现患肢血循环较左侧差，医方和处理措施符合医疗常规，且3月25日病程记录“右足背可扪及足背动脉搏动，但较健侧明显弱，局部皮温减低，趾端针刺有渗血”，无再次手术探查指征。3、整个医疗活动中医方的手术清创、探查，血管移植、吻合指征及术后处理未违反诊疗护理规范和常规。患者目前的损害系其严重原始伤所致，与医疗行为无因果关系。贵州省医学会医疗事故技术鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
谭明涛向本院起诉后，申请并选择到重庆西南医院进行医疗过错鉴定，遵义县人民医院选择到贵阳医学院进行鉴定，经本院对外委托办公室组织双方通过抽签方式确定鉴定机构，谭明涛抽到贵阳医学院后，以贵阳医学院曾经作出对其不利的医疗事故技术鉴定为由，不去贵阳医学院作医疗过错鉴定，并要求本院委托除贵阳市以外的其他有资质的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定（建议申请重庆的相关司法鉴定机构进行鉴定）。因遵义县人民医院不愿协商确定鉴定机构，本院指定重庆市医学会进行了医疗过错鉴定。重庆市医学会鉴定结论为：“遵义县人民医院在患者外伤后初期的诊断及处理符合医疗原则。术后第一天、第二天检查发现患者“右侧肢端皮温低、皮肤苍白，足背动脉搏动弱”，存在血管危象的表现，医方虽给以一定处理后，但患者仍然皮温低，说明患者右下肢血液循环差。在此情况下，医方对腘动、静脉血管再通情况的动态观察和及时评价不够，未能及时采取有效的后续处理措施，故医方存在过错，其过错与患者右下肢踝关节以远坏死并截肢有一定因果关系。遵义县人民医院在谭明涛的诊疗过程中存在过错，但患者损害后果（右小腿截肢）主要是由其原发损伤及损伤部位污染严重所致，医方之过错在其损害后果中起次要作用，医方应承担次要责任”。此次鉴定费6200元系谭明涛支付。
2013年9月11日，谭明涛委托遵义医学院附属医院司法鉴定中心按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对其伤残等级进行鉴定，结论为六级伤残。鉴定费为600元。2014年11月26日，谭明涛申请本院委托遵义医学院附属医院司法鉴定中心按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对其伤残等级进行鉴定，结论为：谭明涛于2013年3月21日所受右下肢绞伤遗留目前右小腿近段以远缺失达工伤五级伤残评定标准。鉴定费为600元。
谭明涛系遵义县龙坪镇兴隆村龙堰组农民，于2014年3月起在遵义县南白镇遵南社区居委会暂住。其被扶养人有父亲谭克财（1954年5月6日出生）、母亲杨盛喂（1954年8月8日出生）、长女谭妍熙（2008年5月15日出生）、次女谭歆蕊（2013年10月30日出生）。谭明涛有三个妹妹。谭明涛主张过继给其大伯谭克义需要承担扶养义务，但无合法收养证明。谭明涛主张就医、鉴定等花交通费5000元，庭审中只提供了610元车票。2013年10月27日，谭明涛在贵州博尔特假肢矫形器有限公司检查后安装假肢，支付假肢费23600元，硅胶锁套费3200元。贵州博尔特假肢矫形器有限公司证明：“对谭明涛残肢检查后处理意见为，患者已安装普通适用型小腿假肢，安装价格为23600元，另因患者残肢较短，悬吊能力差，配硅胶锁套一只，价格为3200元。该套假肢的理论使用寿命约为5年。赔偿周期及维修：上述假肢每年的维修费用约为该假肢款的5%，假肢装配训练期约为25天，食宿费为40元/人/天，装配训练期需陪护一人。赔偿年限根据当地人均寿命计算”。
上述事实，有原告谭明涛提供的家庭成员户口本、村委会证明、遵义县南白镇遵南社区居委会和遵义县公安局遵南派出所的证明、遵义县人民医院的病历、入院记录、出院记录、医疗费票据、重庆市医学会司法鉴定意见书、鉴定费票据、假肢安装证明、交通费票据、遵义市医学会进行医疗事故鉴定书、遵义医学院附属医院司法鉴定中心鉴定书，被告提供的贵州省医学会医疗事故鉴定书在卷佐证，经庭审质证，足以认定。
本院认为，公民的身体健康权受法律保护，原告谭明涛因旋耕机绞伤右下肢到被告遵义县人民医院治疗，被告应当对原告进行积极妥善的治疗。原告经被告治疗后致残而主张医疗损害责任赔偿，认定医方有无过错应以医疗过错鉴定结论作为依据，而不应以医疗事故技术鉴定结论为依据。由于原被告在作医疗过错鉴定过程中对鉴定机构不能选择或协商一致，本院为了查明本案事实真相，指定具有合法资质的鉴定单位进行医疗过错鉴定，并不违反法律的规定。根据重庆市医学会的医疗过错鉴定结论，造成原告右小腿截肢主要是因患者原发损伤及损伤部位污染严重，医方也存在过错，其过错与患者右下肢踝关节以远坏死并截肢有一定因果关系，在损害后果中起次要作用，应承担次要责任。重庆市医学会的医疗过错鉴定结论客观、真实，本院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告遵义县人民医院应对原告谭明涛的损害后果承担次要责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，本院对原告谭明涛主张的损失认定为：1、残疾赔偿金65208元（5434元/年×20年×60%）。谭明涛户籍登记为农村居民，主张适用城镇居民的赔偿标准，在确定适用城镇或农村居民的赔偿标准时，一般应以受害人户籍登记地为原则，以经常居住地为例外。谭明涛从2014年3月起才在南白镇居住，发生医疗损害事故时谭明涛并未在城镇居住一年以上，故应按户籍登记地农村居民赔偿标准计算残疾赔偿金。2、假肢安装费用：第一次假肢和硅胶锁套费27000元。残疾辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见，后续假肢更换费用确定为283200元，【其中：假肢更换费用为27000元×8次＝216000元，从谭明涛第一次安装假肢算至73岁，须使用假肢40年，按照每5年更换一次假肢，须更换8次；假肢维修费用为27000元×5%×40年＝54000元；安装、维修假肢的误工损失已包含在残疾赔偿金内；假肢安装、维修期食宿费为（25天＋40天）×40元/天/人×2人＝5200元；假肢安装、维修期交通费为40次×2人×100元/次＝8000元】。3、医疗费为25751.52元，被告主张原告治疗原发损伤的费用应扣除，因被告未举证证明原告治疗原发损伤的费用金额，也未申请鉴定，故本院不予采纳。4、住院伙食补助费为1410元（47天×30元/天）。5、护理费3666元（47天×78元），参照居民服务业平均工资计算。6、误工费14568元（30850元÷12月÷30天×170天），误工时间从受伤之日计算至2013年9月11日第一次作伤残鉴定的前一日，参照贵州省农村人均纯收入计算。7、鉴定费9300元，原告作了两次伤残等级鉴定，第一次鉴定费600元应自行承担。7、原告就医、鉴定的交通费酌情认定3000元。8、被扶养人生活费为52691.7元（12年×2848.2+5年×2848.2+3年×1424.1）。其中：长女计算12年，次女计算17年，父亲计算20年，母亲计算20年，被扶养人数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度农村居民人均年生活消费支出额。原告主张其大伯的生活费因双方无法定扶养义务，本院不予支持。以上共计485795.22元，按照被告遵义县人民医院承担次要责任即30%的比例划分为145738.56元。原告主张的精神损害抚慰金根据被告的过错程度酌情认定为18000元。综上，遵义县人民医院应承担赔偿款共计为163738.56元，原告主张的其余损失本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第二十六条、第二十八条的规定，判决如下：
一、由被告遵义县人民医院在判决生效后十日内赔偿原告谭明涛医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等损失共计163738.56元。
二、驳回原告谭明涛的其余诉讼请求。
案件受理费减半收取1022元，由被告遵义县人民医院负担。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。
本判决书发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满后二年内向本院或被执行财产所在地的基层人民法院申请强制执行。
审判员 唐敏
二〇一四年十二月二十二日
书记员 王磊
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