何某某与平安养老保险有限公司贵州分公司人身保险合同纠纷一案民事一审判决书

2016-09-01 01:29
原告何某某,贵州省遵义县人。

法定代理人周世珍,系原告何某某之母亲。

委托代理人汪家迥,贵州新长征律师事务所律师(特别授权)。

委托代理人陈廷喜,贵州新长征律师事务所实习律师(特别授权)。

被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司。

负责人王胜,该公司经理。

委托代理人王希。

委托代理人罗帅。

被告遵义县茅栗镇复兴小学。

法定代理人简正端。

委托代理人甘正双。

原告何某某诉被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司(以下简称保险公司)、遵义县茅栗镇复兴小学(以下简称复兴小学)人身保险合同纠纷一案,本院受理后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告何某某的委托代理人汪家迥、陈廷喜、被告保险公司委托代理人王希、罗帅、被告复兴小学委托代理人甘正双到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告何某某诉称:原告就读于被告复兴小学,2013年8月31日,原告在复兴小学购买了人身保险,承保人为被告保险公司。2014年7月25日,原告因患左侧腹膜后淋巴管瘤在南京市儿童医院住院治疗,共花去医疗费用21521.61元,原告的法定代理人要求复兴小学向保险公司办理保险赔付,但复兴小学未将材料递交保险公司,后原告直接到保险公司要求赔付,该公司以请求不合理为由拒赔。现请求判令二被告支付原告住院医疗费用的60%即12912.6元。

被告保险公司辩称:我公司与何某某在保险合同中约定,被保险人产生的住院医疗费用,在城镇医保或农合先行赔付后,再按比例予以赔付,未参加城镇医保或农合的被保险人的住院医疗费用,适用不同的赔付标准。我公司不是拒赔,而是要求原告通过农合医疗保险报销后再理赔,且原告未提交医疗票据的原件,对医疗票据的真实性存疑,故不予理赔。

被告复兴小学辩称:学生购买保险是自愿的,原告要求我校赔偿于法无据;原告的法定代理人一直未提供农村合作医疗保险报销材料,所以没有代为办理理赔事务。

经审理查明:原告何某某原系被告复兴小学学生,2013年8月31日何某某在复兴小学与被告保险公司签订了平安学生综合保险单,缴纳了保险费50元,保险期间为2013年9月1日至2014年8月31日。该保险单为格式合同,该合同约定:学生一年定期寿险(疾病或者意外死亡)保险金额2万元、平安意外残疾附加条款保险金额2万元、平安附加学生意外伤害医疗保险金额为2000元。此外合同还约定:平安附加学生住院医疗保险金额为6万元。1、参加城镇医保和农合的被保险人产生的住院医疗费用在社保或农合先行赔付后本公司承担剩余部分的合理医疗费用,具体赔付标准如下:2万元(含2万元)以下部分按50%比例赔付;2万元以上部分按70%比例赔付。2、未参加城镇医保或农合的被保险人产生的合理住院医疗费用,具体赔付标准如下:2万元(含2万元)以下部分按40%赔付;2万元以上部分按60%赔付。原告因患左侧腹膜后淋巴管瘤于2014年7月19日至8月4日在南京市儿童医院住院治疗,支付了医疗费21521.61元,可通过新农合医疗保险报销的金额为8187.71元。

上述事实有原、被告双方的陈述,平安学生综合保障保险单,医疗住院收费票据、遵义县新型农村合作医疗管理委员会办公室证明,户籍证明等证据在卷佐证,经庭审举证、质证,足以认定。

本院认为,原告何某某与被告保险公司签订平安学生综合保障保险单,被告收取了原告的保险费用,双方形成了人身保险合同关系。原告虽系无民事行为能力人,但现原告之法定代理人以诉讼的方式对该合同的效力予以认可,被告保险公司对该合同效力也不持异议,该合同有效,对双方具有法律约束力,根据《中华人民共和国合同法》第八条的规定,当事人应依照合同约定享有和履行相关权利义务。原告在保险期内生病住院,发生了合同约定的保险事故,可以请求保险公司按约定给付保险金,保险公司应依约予以理赔。本案中,原告是参加了新农合医疗保险的人员,现可通过新农合医疗保险报销部分医疗费,根据原告与保险公司订立的合同约定,被告保险公司的理赔范围和比例为原告医疗费21521.61元扣除在新农合报销的8187.71元即13333.9元的50%,赔付金额为6666.95元。对原告提出的合同中关于平安附加学生住院医疗保险条款的约定违反了公平原则,免除保险人依法应承担的义务,应为无效条款,保险公司应按照原告医疗费的60%赔付的意见。本院认为,平安附加学生住院医疗保险约定只是原告与保险公司订立合同的内容之一,除此之外,投保人还享有其他保险利益,从原告所交纳的保险费的金额与合同内容来看,该合同的主要条款并没有违背公平原则,且原告方也未举证该条款免除了保险人依法应承担的何种义务,原告请求按照医疗费60%的标准赔付,没有提供其所主张赔付标准的依据,故对原告的意见,本院不予采纳。原告同时主张被告复兴小学对其予以赔偿,因该学校仅仅起到组织、介绍学生投保的作用,不是保险合同的当事人,其没有赔付义务,对原告的该主张,不予支持。为保护当事人的合法权益,依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款之规定,判决如下:

一、由被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司赔偿原告何某某医疗费6666.95元。限判决生效后十日内付清。

二、被告遵义县茅栗镇复兴小学不承担本案民事责任。

三、驳回原告何某某其余诉讼请求。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取150元,由被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期,本判决则发生法律效力。

本判决书发生法律效力后,权利人可在判决书确定的履行期限届满后二年内向本院或被执行财产所在地的基层人民法院申请强制执行。

(此 页 无 正 文)

审判员  何秀林

二O一四年十二月十一日

书记员  蔡 婉

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