委托代理人龙锡华，贵州黔信律师事务所律师。
委托代理人潘开辉，贵州黔信律师事务所律师。
被告遵义医学院附属医院。
组织机构代码证号：42940112-2。
地址：贵州省遵义市大连路149号
法定代表人梁贵友，该医院院长。
委托代理人周红卫，贵州名城律师事务所律师。
原告彭张洁与被告遵义医学院附属医院（以下简称遵医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告彭张洁及其委托代理人龙锡华、潘开辉、被告遵医附院委托代理人周红卫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告因左膝疼痛于2012年9月3日到被告处住院治疗，诊断为半月板损伤、左膝关节积液、左侧股骨外侧髁骨挫伤，经被告手术治疗后无任何改善。被告的出院记录治疗经过部分明确记载“左膝关节内侧半月板损伤修整成形术……直到患肢功能锻炼”，说明被告明确告诉原告半月板损伤已经处理。经医疗事故技术鉴定，明确“医方在手术过程中未发现该损伤、未作处理”，鉴定结论为三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。该鉴定结论作出后，被告没有申请再次鉴定，故应视为被告认可该医疗事故鉴定，应当以该鉴定结论作为确定被告存在医疗过错的依据。原告认为被告存在误诊和漏诊的行为，据此，原告诉请：1、判令被告赔偿原告医疗费9947.95元、误工费46066元、住院伙食补助费330元、营养费330元、陪护费15389元、残疾生活补助费82217元、被扶养人生活费8320元、交通费住宿费5000元、精神抚慰金13702.87元、鉴定费2500元；2、后续治疗费待实际发生后另行主张；3、本案诉讼费由被告承担。
被告遵医附院辩称，本病例由法院对外委托进行了医疗过错鉴定，西政司法鉴定中心和重庆市医学会司法鉴定所均作出鉴定结论，被告的治疗行为符合医疗常规，我院对彭张洁的诊疗行为不存在过错，请求法院依法驳回原告的诉请。我方垫付鉴定费8000元，要求由原告方承担。
经审理查明，2012年9月3日，原告因“左膝部疼痛1年，家中2个月”就诊于遵医附院，诊断为“左膝关节内侧半月板损伤、左膝关节积液、左侧股骨外侧髁骨挫伤”，于2012年9月10日行“左膝关节内侧半月板损伤修整成形术”，术后原告左膝部疼痛持续存在，且自诉加重，多次复诊处理无改善，遂于2013年8月18日再次进行左膝MRI检查，提示：左膝内侧半月前角III级损伤，后角II级损伤。原告共支付医疗费9947.95元。2013年11月27日，遵义市医学会作出遵义医鉴[2013]118号医疗事故技术鉴定书，分析意见：……医方在手术过程中，未发现左膝内侧半月板后角损伤并未作相应处理，术后复查MRI仍存在后角II级损伤、前角III级损伤……鉴定结论：本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。原告支付鉴定费2500元。原告于2014年4月17日向本院提起诉讼，提出前述主张。
诉讼中，被告遵医附院认为磁共振显示的膝关节半月板II级损伤信号，未累及半月板表面，关节镜下无法观察到，也不需要手术处理；术后磁共振显示患者半月板前角为III级损伤信号，是探查过程中发现半月板前角磨损后进行修整后的表现，而不是手术导致的医源性损伤；目前原告膝关节疼痛是手术并发症。故被告认为医疗事故技术鉴定结果存在严重错误，且根据《侵权责任法》相关规定，应当以司法鉴定确定医疗过错。据此，被告向本院申请医疗过错鉴定，以明确被告在诊疗行为中是否存在过错，若存在过错，与原告目前损害后果之间的因果关系及原因力大小、目前的伤残等级与术前伤残等级之间的差异。本院准予被告的医疗过错鉴定申请，并于2014年5月8日主持原、被告双方对相关病例材料进行质证，质证过程中，原告对于被告提供的已封存的病例资料50页的真实性无异议，同意作为医疗过错鉴定的依据，但表示不同意进行本次医疗过错鉴定。本院于2014年5月8日委托西南政法大学司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定，委托鉴定要求为：一、医方的诊疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。二、医方的诊疗行为是否存在过失，若医方的诊疗行为存在过失，该过失行为与损害后果是否有因果关系及原因力大小。三、原告系因病到被告遵义医学院附属医院治疗。若医方存在过失，且过失行为与损害结果之间有因果关系，请鉴定患者的伤残等级。鉴定伤残等级时请注意，因医疗行为造成的损害与原告原发疾病是独立构成伤残等级还是累加构成伤残等级。若是累加构成伤残等级，请对医疗行为造成的损害所增加的伤残等级一并予以评定。四、若医方存在过失，且过失行为与损害结果之间有因果关系，请鉴定营养期限和护理期限。该鉴定中心于2014年10月28日作出[2014]司鉴字第1490号司法鉴定意见书，分析说明：1.结合患者病史、体征及检查结果，“左膝关节内侧半月板损伤、左侧股骨外侧髁骨挫伤”诊断明确，行膝关节关节镜下“左膝关节内侧半月板损伤修整成形术”手术指针明确。2.膝关节关节镜手术，在临床上既是治疗，也是诊断方法之一，当膝关节镜镜下诊断与MRI影像学诊断不一致时，应首选采用膝关节镜下诊断。3.临床上MRI影像学显示的半月板I°-II°损伤，是表示半月板存在轻度-中度变性改变，但在关节镜下显示外观是完整的，故本例术中所描述半月板后角无异常与术后2013年8月18日MRI影像学显示后角II°损伤不存在矛盾。……5.临床上半月板I°-II°损伤除进行对症处理（如保养、制动等）外，无需进行特殊治疗。6.半月板属纤维软骨组织，血运极差，损伤后通常不易愈合，手术缝合后再次破裂发生率高。本例2013年8月18日MRI左膝关节平扫提示：内侧半月板前角III级损伤，考虑为术后再次破裂。鉴定意见：遵义医学院附属医院对彭张洁的诊疗行为无过错。被告遵医附院支付鉴定费8000元。原告认为该鉴定结论明显依据不足，于2014年12月1日提出书面质询意见，载明：……手术前MRI影像已经明确半月板后角有损伤，该医生为何未发现？难道MRI影像中关于半月板后角的描述还不足以让医生仔细检查半月板后角？此是否医方过失或过错？手术前MRI影像没有发现半月板前角损伤，为何医生在膝关节镜下发现半月板前角有损伤？手术前半月板前角医方除膝关节镜下以外还有无其他证据证明有损伤？所谓“考虑”为术后再次破裂有何科学依据？在内侧半月板前角没有任何损伤的情况下，由于医生的操作失误，对原本未受损伤的内侧半月板前角进行手术，是否可能造成内侧半月板前角III级损伤？西南政法大学司法鉴定中心于2014年12月21日作出质询回复意见，载明：1.从病历记录显示，术前MRI示：左膝关节囊少量积液。左侧股骨外侧髁骨挫伤、内侧半月板II级损伤。无MR报告单。2.MRI显示后角II°，表示半月板后角存在中度变形，内部变形肉眼难以识别，关节镜下医生观察到后角是完整的，不作特殊处理，不能认定为过错。MRI与肉眼观察的敏感度不一样。3.术前MRI没有显示半月板前角存在损伤，可能是由于拍摄角度的差异。术中关节镜下，发现半月板前角有损伤，是术中记录……4.目前无依据显示膝关节镜下诊断过程医方有过错。5.手术记录显示，医方对前角损伤进行了处理，但无医方造成新的损伤证据，同时存在再次破裂的并发症，所以正常情况下考虑为术后再次破裂。原告方对该回复意见不予认可，并以过错鉴定意见及回复意见存在实质性错误，不真实、不客观且自相矛盾，不应作为本案的定案依据，为此，原告申请重新鉴定。本院准予原告申请，委托重庆市医学会司法鉴定所就前述鉴定要求进行重新鉴定，该鉴定所于2015年9月28日作出渝医会司[2015]医鉴字第67号鉴定意见书，内容为：“……三、检验过程：……（四）阅片所见。遵义医学院附属医院2012年8月27日MRI（片号1213574）示：左侧股骨外侧髁见小片状长T2信号。内侧半月板后角见水平条状长T2信号，与关节囊缘相连。提示：左侧内侧半月板Ⅱ级损伤，胫骨平台内侧骨挫伤，周围软组织肿胀。遵义医学院附属医院2013年8月18日MRI（片号1651333）示：左侧股骨远端、胫骨近端见多发斑片状长T2信号。关节面光滑连续。内侧半月板前角条状长T2信号影并与关节面缘相连。后角见条片状长T2信号仅与关节囊缘相连。与2012年8月27日相比较，后角长T2信号无明显改变。提示：内侧半月板前角Ⅱ-Ⅲ级损伤，后角Ⅱ级损伤，胫骨平台内侧骨挫伤，膝关节内侧周围软组织肿胀。湄潭县人民医院2015年7月7日MRI（片号2460）示：与遵义医学院附属医院2013年8月18日MRI（片号1651333）相比较，左股骨远端、胫骨近端、内侧半月板前角、后角信号基本正常，内外侧半月板形态基本正常，膝关节软组织无肿胀。四、分析说明：根据委托人及当事人提供的资料、双方陈述意见、询问调查及体格检查情况，经鉴定组认真讨论，分析说明如下：（一）患者彭张洁因“左膝部疼痛1年，加重2个月”，于2012年9月3日入住遵义医学院附属医院。入院前（2012年8月27日）左膝关节MRI示：左膝关节囊轻度肿大，左侧股骨外侧见小片状长T2信号，内侧半月板后角见水平条状长T2信号，与关节囊缘相连。根据其病史及影像学检查结果，医方初步诊断为：左侧内侧半月板损伤、左膝关节关节积液、左侧股骨外侧髁骨挫伤。为了进一步检查治疗，医方行膝关节镜检查的指征明确。在行膝关节镜检查、手术前，医方将手术方式、手术潜在的风险和对策与患者及其家属进行了沟通，患者及其家属签字同意手术，医方履行了告知义务。2012年9月10日行膝关节镜检查，见：关节腔内滑膜增生，内侧半月板前角毛躁撕裂与关节囊分离，胫骨外侧髁及胫骨平台软骨磨损剥脱。医方选择行左膝关节内侧半月板损伤修整成形术，手术指征明确，手术方式恰当。术后予以消肿、止血、补液、对症支持治疗及换药等处理措施符合医疗原则。（二）半月板位于膝关节囊内、股骨与胫骨关节软骨之间，周围有关节囊及多条韧带固定。半月板损伤是膝部最常见的损伤之一，而MRI具有多轴面成像、高软组织分辨率、无创伤性以及可显示半月板表面及内部结构等优点，已广泛地应用于半月板损伤的诊断，其对半月板损伤的确诊率可达90%—95%。但MR限于其本身定性诊断困难、成像速度慢、运动性伪影等缺点，仍有误诊或漏诊的情况出现。而膝关节半月板变性、膝关节正常结构的伪影、部分容积效应等因素均可造成假阳性诊断，即MRI显示有损伤，膝关节镜检查并未发现损伤。膝关节镜是检查及治疗膝关节某些疾病的有效方法，尤其是对半月板损伤有着较高的准确率，可直观地了解半月板损伤的类型，同时在关节镜下进行半月板缝合、成形等治疗。当影像学诊断与膝关节镜诊断不一致时，应采用膝关节镜直视下的诊断为准。（四）半月板损伤的MRI分级可分为三级，MRI显示半月板损伤为Ⅰ级时，病变区显微镜下呈局限性黏液变性，玻璃样变和软骨细胞减少，在MRI上表现为半月板内的团状信号；Ⅱ级是Ⅰ级的进展，显微镜下可见胶原碎片，有横行纤维穿透半月板中间部分的胶原束，在MRI上呈线状异常信号；Ⅲ级是Ⅱ级的严重发展。在MRI显示半月板Ⅰ-Ⅱ级损伤时，提示半月板有轻中度变性，但在膝关节镜下可显示外观是完整的，此时不需进行手术处理，进行保守治疗即可。因此医方在行膝关节镜检查后未对2012年8月27日MRI显示的左膝内侧半月板后角Ⅱ级损伤未进行手术治疗符合医疗原则。（五）现场检查，患者左膝关节无肿胀，左小腿无肿胀，左下肢肌肉萎缩，左膝胫骨平台内侧轻压痛，前后抽屉实验（—），侧方应力试验（—），麦氏征（—），左膝关节间隙无压痛。左股四头肌肌力Vˉ级，屈肌肌力V级。双膝关节活动正常。根据现场检查情况，结合患者最近的左膝关节MRI片（湄潭县人民医院2015年7月7日）显示：左股骨远端、胫骨近端、内侧半月板前角、后角信号基本正常，内外侧半月板形态基本正常，膝关节软组织无肿胀。说明其内侧半月板前角、后角损伤、胫骨平台内侧骨挫伤已基本愈合。五、鉴定意见：遵义医学院附属医院对彭张洁的诊疗行为无过错。”原告支付了该次鉴定费用。
另查，原告彭张洁系农业家庭户，原告与其妻陈芳于2013年2月3日起从事餐饮旅店业经营。原告之父彭志国生于1950年4月20日，原告之母张洪英生于1952年4月7日。
上述事实有双方当事人陈述及相关证据在卷佐证，经庭审质证，足以认定。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”原告认为被告的诊疗行为存在漏诊及误诊的过错，要求被告承担侵权责任，应当对被告存在过错、损害后果以及过错与损害后果之间的因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等承担举证责任。原告提供的证据是医疗事故技术鉴定意见，认为被告没有申请再次鉴定，应当参照该医疗事故技术鉴定结论。本院认为，该鉴定结论未对被告的诊疗行为在原告原发疾病基础上是否加重原告损害及加重损害的大小进行评价，并不能证明过失大小或者原因力比例，不能据此认定被告是否应承担的相应侵权责任，故该医疗事故技术鉴定结论不足以证明原告的主张成立。经被告申请，本院委托具备资质的鉴定人进行医疗过错鉴定，就相关专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见，既符合法律规定，也符合案情需要。西南政法大学司法鉴定中心接受本院委托，作出司法鉴定意见及质询回复意见，结论为遵义医学院附属医院对彭张洁的诊疗行为无过错。原告以该医疗过错鉴定意见不真实、不客观且自相矛盾，存在实质性错误为由申请重新鉴定，本院准许了原告的申请，重庆市医学会司法鉴定所经本院委托，再次作出了“遵义医学院附属医院对彭张洁的诊疗行为无过错”的鉴定结论。关于鉴定程序的问题，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》相关规定以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知“三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”原告提出鉴定过程中没有抽签，属程序违规的理由于法无据，本院不予采纳。庭审中，原告提出相关病历材料被伪造和篡改，本院认为，在本院对外委托鉴定前主持双方当事人进行质证的环节中，原告已明确表示对被告出示的相关鉴定材料（病例资料）的真实性无异议，同意作为医疗过错鉴定的依据，故应确认鉴定材料的真实性、充分性。为此，对重庆市医学会司法鉴定所的鉴定意见，本院予以采纳，认定其鉴定结论合法、有效，原告要求被告承担侵权赔偿责任的主张缺乏事实依据及法律依据，本院不予支持。被告垫付医疗过错鉴定费用8000元系查明事实所必须的费用，本院酌定该费用由被告承担。为此，判决如下：
驳回原告彭张洁的全部诉讼请求。
案件受理费620元，由原告彭张洁承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，且自上诉期满之日起七日内贵州省遵义市中级人民法院预交上诉费，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决书则发生法律效力。
审 判 长 周嵩松
人民陪审员 冉吉祥
人民陪审员 佘大其
二○一五年十一月十八日
书 记 员 叶尉义
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