特别授权委托代理人刘高军,黑龙江风华律师事务所律师,执业证号×××。
被告泰康人寿保险股份有限公司六盘水中心支公司,住所地贵州省六盘水市钟山中路75号名都大厦四楼,注册号520200000016460。
代表人王敏,系该公司总经理。
特别授权委托代理人程轩,男,1991年12月4日生,汉族,住贵州省贵阳市云岩区山林路148号附33号。公民身份号码×××,系泰康人寿保险股份有限公司六盘水中心支公司职员。
原告何菊英诉被告泰康人寿保险股份有限公司六盘水中心支公司人身保险合同纠纷一案,原告于2015年5月20日向本院提起诉讼,本院受理后,依法适用简易程序由代理审判员封舟文独任审理,于2015年7月6日公开开庭进行了审理,原告及其委托代理人刘高军,被告的委托代理人程轩到庭参加诉讼。本院现已审理终结。
原告诉称,2013年3月22日,原告何菊英与被告签订保险合,约定原告为其子贺锐(10岁,生前在盘县红果镇西铺小学就读)投保泰康财富人生D款终身年金保险(分红型)和泰康附加基本重大疾病保险,重大疾病保险的保险限额为100000元,保险合同约定,身故受益人为原告,受益比例为100%。保险合同签订后,原告向被告支付了首期保险金7185元,2014年8月2日,原告支付了第二期的保险费7185元。
2014年11月至12月,被保险人贺锐因病到昆明市儿童医院治疗29天,入院诊断为电解质絮乱(低钾血症、低钙血症)、肾小管酸中毒、迁延性腹泻、营养不良。2015年2月2日,被保险人贺锐在盘县平关镇石脑村二组家中因病死亡。尔后,原告要求被告支付保险金,但被告以被保险人病亡的病种不属于属重大疾病拒付保险金,并在原告未知情的情况下,于2015年3月将原告支付的两年保险费14370元中的12900元汇款给原告,以推卸履行支付100000元保险金的合同义务。原告认为,被告在原告投保时,未履行提示义务,且保险条款限定的被告所承保的疾病种类应为无效条款。现请求:1、判决被告向原告支付保险金100000元;2、本案诉讼费由被告承担。
被告辩称,被告已经履行了与原告之间的保险合同义务即向原告退还、支付了12936.51元款项。本案被保险人所患疾病,并非属于原被告双方约定疾病种类,被告不应向原告赔偿保险金。关于合同约定的疾病种类,原告向被告投保时,被告已向原告履行了提示义务,且原告已对责任免除条款表示理解。因此,根据合同约定,由于被保险人贺锐所患疾病不属于保险合同约定的疾病种类,被告不应就被保险人死亡向原告支付保险金。
原告为支持其诉讼请求,在举证期限内向本院提交了以下证据:
1、户口薄、何菊英身份证及贺锐学生证,用以证明原告与被保险人贺锐系母子关系。被告对该组证据无异议。
2、泰康人寿保险股份有限公司保险合同(含个人寿险投保单、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书),用以证明原告为其子贺锐投保重大疾病保险的事实,保险限额为100000元。被告对该组证据的真实性合法性无异议,但认为被保险人贺锐所患疾病非本案保险合同约定的疾病种类,原告无权要求被告支付100000元保险金。
3、中国银行盘县红果支行理财金账户历史明细单、原告在被告处留的银行卡复印件,用以证明被告于2014年8月2日从原告的银行账户中自动划拨了7175元保险费的事实。被告对该组证据无异议。
4、出院证及出院记录、病危通知书,用以证明被保险人贺锐因病到昆明市儿童医院治疗,且病情严重的事实。被告对该组证据的真实性无异议,但认为贺锐所患的疾病并非保险合同约定的疾病。
5、盘县平关镇石脑村村民委员会于2015年2月9日出具的《死亡证明》、《土葬证明》、盘县公安局平关派出所于2015年2月5日出具的《户口注销证明》,用以证明被保险人贺锐因疾病死亡的事实。被告的质证意见为:对真实性、合法性无异议,但认为该组证据并不能证明被保险人贺锐所患疾病属于保险合同约定的疾病。
6、学生素质发展报告册及学生证(胸牌)复印件,用以证明贺锐生前是盘县第一小学的学生。被告的质证意见为:该组证据与本案无关联性。
被告为支持其抗辩主张,在举证期限内向本院提交了以下证据:
1、保险合同条款(泰康财富人生D款终身年金保险(分红型)条款、泰康附加基本重大疾病保险条款、泰康附加基本定期寿险条款)、《重大疾病保险疾病定义》,用以证明被保险人贺锐生前所患疾病,不属本案保险合同约定的疾病。原告对该组证据三性无异议,但认为不能达到被告的证明目的。
2、贺锐病历7页,用以证明被保险人贺锐生前并没有患有合同约定的重大疾病,被告不负有向原告理赔的义务。原告对该份证据的“三性”无异议,但认为达不到被告的证明目的。
3、理赔决定通知书、支付明细,用以证明被告已经按照合同的约定向原告履行了退还、支付部分保险费及款项的合同义务。原告的质证意见为,原告不能以退付12936.51元保险费而拒向原告支付100000元保险金。
4、人寿保险投保单、人寿保险投保提示书、电子投保申请确认书,用以证明在原告投保时,被告向原告就投保条款进行了解释,且原告已经签字确认清楚保险条款,被告已履行了告知义务。原告的质证意见为:该组证据达不到被告的证明目的,认为被告向原告解释保险条款并不能说明已充分履行告知义务。
对证据的分析与认定:1、原告提交的户口薄、何菊英的身份证,泰康人寿保险股份有限公司保险合同(含个人寿险投保单、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书)、中国银行盘县红果支行理财金账户历史明细单、出院证、出院记录、病危通知书、盘县平关镇石脑村村民委员会于2015年2月9日出具的《死亡证明》、《土葬证明》、盘县公安局平关派出所于2015年2月5日出具的《户口注销证明》,真实合法,可以作为认定案件事实的依据。
2、原告提交学生证、银行卡、学生素质发展报告册及学生证(胸牌),因该组证据与本案不具关联性,本院不予以采纳。
3、被告提交保险合同条款(泰康财富人生D款终身年金保险(分红型)条款、泰康附加基本重大疾病保险条款、泰康附加基本定期寿险条款)、《重大疾病保险疾病定义、贺锐病历资料、理赔决定通知书、支付明细、人寿保险投保单、人寿保险投保提示书、电子投保申请确认书,真实合法,可以作为认定案件事实的依据。
通过原被告提交的证据,结合各方当事人的陈述,经审理查明:2013年6月22日,原告何菊英以其子贺锐为被保险人向被告泰康人寿保险股份有限公司六盘水中心支公司投保主险种泰康财富人生D款终身年金保险(分红型)和附加险泰康附加基本重大疾病保险,原告何菊英在电子投保申请确认书中书写并签名确认:“投保人已阅读保险条款,产品说明书和投保提示书了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。同日,原告向被告支付了首期保险费7185元。2013年6月23日,被告向原告出具电子保险载明:主险的保险期间为终身、保险费为每年6000元,交纳年限为10年,保险限额为8556元,附加险的保险期间为至被保险人60周岁,保险费每年1175元、交纳年限为10年,保险限额为100000元,保险受益人均为原告何菊英,受益比例为100%。《泰康附加基本重大疾病保险条款》第2.3条第1款约定,被保险人于本附加合同生效之日起180日内经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),被告按交纳的本附加合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本附加合同终止。根据该保险条款第9条“重大疾病”的定义,重大疾病包含32种(恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损失、严重帕金森病、严重III度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、多发性硬化、终末期肺病、颅脑手术、脊髓灰质炎、严重肌营养不良症、急性出血坏死性胰腺炎、侵蚀性葡萄胎),该保险条款第2.4条约定,因下列情形之一导致被保险人发生本附加合同定义的重大疾病的,被告不承担给付保险金的责任:“(1)、投保人对被保险人故意杀害、故意伤害;(2)、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施,(3)、…………”。该保险条款还对现金价值的返还等事项进行了约定。《泰康财富人生D款终身年金保险(分红型)条款》对生存保险金、特别保险金、身故保险金以及责任免除事项、现金价值的返还进行了约定。
2014年8月2日,原告通过银行划款的方式向被告支付了第二年的保险费共计7175元。
2014年12月16日,被保险人贺锐因病到昆明市儿童医院进行住院治疗,经该院诊断,贺锐的病情为:“1、电解质紊乱(低钾血症、低钙血症),2、肾小管酸中毒?,3、迁延性腹泻,4、营养不良”。后于2014年12月27日出院,出院诊断为:“1、肠坏死,2、慢性腹泻,3、电解质紊乱(低钾血症、低钙血症),4、肾小管酸中毒?,5、低蛋白症,6、凝血功能异常”。
2015年2月2日,被保险人贺锐在贵州省盘县平关镇石脑村家中因病死亡。尔后,被告单方制作《理赔决定通知书》表示同意支付原告12936.51元,并终止保险合同,但该份通知书并未送达给原告。2015年3月5日,被告将12936.51元汇入到原告何菊英名下的银行账户(账号×××)中,其中2350元属于退还给原告的附加险泰康附加基本重大疾病保险的保险费,855.60元属于财富D款保险的生存金,80.91元属于分红,其余部分属于泰康财富人生D款终身年金保险(分红型)的部分保险费。
另查明,被保险人贺锐在2014年12月16日入住昆明院市儿童医院前,昆明市儿童医院以贺锐患严重低钾血症、腹泻病等症状分别于2014年11月21日、11月22日向贺锐的家长送达病危通知书。
本院认为,原告何菊英以其子贺锐作为被保险人向被告投保主险种泰康财富人生D款终身年金保险(分红型)和附加险泰康附加基本重大疾病保险,被告同意承保并收取了约定的保险费,双方由此建立人寿保险合同关系,该合同是双方当事人之间的真实意思表示,内容不违反法律法规的强制性规定,合法有效,双方应全面履义合同约定的义务。
本案争议的焦点问题为:被保险人贺锐因病死亡所患疾病是否属于被告的承保范围,被告是否应向原告支付保险金100000元。对此,本院认为,原告向被告投保时,其在被告提供的电子投保申请确认书中书写并签名确认其已阅读保险条款,产品说明书、投保提示书,并确认了解保险的特点,表明原告对被告所承保的重大疾病的范围是清楚明了的,进而说明被告已尽到了提示义务。至于被告以被保险人所患疾病非双方约定的重大疾病种类而拒向原告支付重大疾病保险金,所提供的保险条款限定的32种重大疾病是否属于免除保险人责任的条款,根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条的定义,所谓免除保险责任的条款,系指保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。而本案原被告双方在保险合同中约定的32种重大疾病,系平等民事主体之间对被告所承保疾病种类和范围进行约定,即被告需在约定的疾病种类和范围内履行赔付保险金,对被保险人身患保险合同未约定的疾病种类和范围,被告不应承担赔付责任,其约定并非属于免除保险人依法应当承担责任的条款,该条款合法有效。《中华人民共和国保险法》第二条规定:“保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡,伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”,根据该规定,由于被保险人贺锐患病死亡的病种非本案保险合同约定的病种,被告不应就被保险人贺锐的死亡向原告支付100000元保险金的合同义务。因此,对原告提出的被告未履行提示义务,以及双方对疾病种类的约定属于免除被告责任的条款而无效,被告应向原告赔付100000元保险金的诉讼主张不成立,本院不予支持。对被告提出的被保险人患疾病非保险合同约定的疾病而不负保险金赔付责任的抗辩理由,予以采纳。
综上所述,根据《中华人民共和国民法通则》第八十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条的规定,判决如下:
驳回原告何菊英的诉讼请求。
案件受理费2300元,因适用简易程序审理,减半收取1150元,由原告何菊英负担。
如不服本判决,可在本判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。
逾期不提起上诉,则本判决发生法律效力。
代理审判员 封舟文
二O一五年七月二十四日
书 记 员 肖仁祥
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