李爱军与长城人寿保险股份有限公司河南分公司健康保险合同纠纷一案的民事判决书

原告李爱军，男，生于1969年10月28日。

委托代理人校丙戌、马卫强，河南官渡律师事务所律师。

被告长城人寿保险股份有限公司河南分公司。

负责人黄如山，该公司总经理。

委托代理人张鹏翔，河南国是律师事务所律师。

委托代理人王泽鹏，男，生于1980年9月16日。

原告李爱军与被告长城人寿保险股份有限公司河南分公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李爱军委托代理人马卫强、被告长城人寿保险股份有限公司河南分公司委托代理人张鹏翔、王泽鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2007年8月3日，原告本家侄女李娟到被告中牟营销服务部当业务员。2007年9月6日李娟到原告家推销被告的产品，碍于情面，原告妻子为原告购买了一份长城康瑞成人终身重大疾病保险、长城附加住院医疗保险（2007）、长城附加住院收入保障保险（2007）。其中长城康瑞成人终身重大疾病的保险期间自合同生效之日至100岁，交费年限20年，保险金额5万元，长城附加住院医疗保险（2007）的保险期间1年，保险金额5000元，长城附加住院收入保障保险（2007）的保险期间为1年，保险金额为每天30元。几年来原告每年都按时交费、续保，从未间断过。

2009年11月8日，原告到被告中牟营销服务部交续期保费，因当天是星期天无人值班，未能交成。11月9日原告再次去交费时，被告工作人员告知原告，不再直接收取保险费。原告的保险单经被告审批后，原告才将保费转给被告。

2009年12月3日，原告因脑干梗塞、高血压病、冠心病到中牟县人民医院就诊，住院12天，支付医疗费6943.3元。出院后，原告要求被告按合同约定支付住院医疗保险金5000元和住院收入保障保险金360元，被告经审核，以原告晚交2天保费，按新增保险为由，没有赔偿原告。

2012年6月30日至2012年7月6日，原告因双侧陈旧性脑梗、高血压在中牟县人民医院住院6天，支付医疗费1819.04元。出院后，原告要求被告按合同约定支付住院医疗保险金1819.04元和住院收入保障保险金180元，被告经审核，仅支付原告700余元。2012年7月16日至2012年7月30日，原告因多发性脑梗塞、脑动脉硬化，高血压等疾病在河南省人民医院住院14天，支付医疗费13 961.55元。因原告的脑梗塞疾病已无法治愈，且遗留有严重后遗症，符合双方约定的脑中风后遗症这一重大疾病。出院后，原告要求被告按约定支付重大疾病保险金57 500元，住院医疗费保险金4300元和住院收入保障保险金420元。被告让原告等半年后再检查一次再定。2013年1月20日，原告到中牟县中医院检查，确诊仍是多发性脑梗塞，被告称原告的病未达到重大疾病标准，仅支付原告330元。为此原告起诉，要求被告支付保险金67 430元及相应损失。

原告提供的证据有：

1、保险合同一份及保险批单两份，证明原、被告之间存在保险合同关系；

2、2013年2月6日被告给原告的《续期核保决定通知函》一份，证明两个附加险到2013年9月8日终止；

3、对当时卖保险的业务员李娟的调查笔录一份，证明被告未尽到如实告知的义务，没有将保险条款告知原告；

4、2009年12月3日中牟县人民医院的住院病历一份及收费票据复印件一份，证明原告2009年12月份的生病住院治疗情况及住院花费6943.3元；

5、2012年6月30日原告在中牟县人民医院住院病历一份及医疗费发票复印件一份；

6、河南省人民医院住院病历一份、诊断证明复印件一份、住院证复印件一份、出院证复印件一份、医疗费用汇总明细清单一份；

7、2013年1月20日中牟县中医院诊断证明书复印件一份（加盖有被告公章）及检查报告复印件两份（CT检查报告显示原告出现脑萎缩）。

被告辩称：原告的主张已经超过诉讼时效。因投保人未按时投保，致使附加险合同效力中止，新保险合同于2009年11月12日生效，2009年12月3日原告因病住院治疗，在保险条款约定的90天等待期内。故被告不应支付保险金。被告严格按照约定，对原告2012年8月8日和2013年2月5日的两次理赔申请作出了核定，作出的理赔结论是正确的。原告要求给付2009年12月3日的住院保险金，被告至今没有收到原告的理赔申请，已经超过诉讼时效。

被告提供的证据有：

第一组证据：

1、长城康瑞成人终身重大疾病保险条款；

2、长城附加住院医疗保险（2007）条款；

3、长城附加住院收入保障保险（2007）条款；

本组证据证明：保险条款作为保险合同的组成部分，原、被告应当按照保险条款约定行使权利、履行义务。

第二组证据：

1、个人寿险保全作业申请书；

2、保全批单；

本组证据证明：1、投保人未按时续保，附加险合同效力中止，投保人办理复效业务的事实；2、依照长城附加住院医疗保险（2007）条款2.2和长城附加住院收入保障保险（2007）条款2.2相关等待期的约定：被保险人在附加险合同生效之日起90天内（含）发生疾病，由此而导致的住院治疗，被告不承担给付保险金的责任；3、保险合同于2009年11月12日生效，原告于2009年12月3日因病住院治疗，显然在保险条款约定的等待期内，故被告不应当向其给付保险金。

第三组证据：

1、理赔申请书；

2、出院证；

3、医疗费用发票；

4、理赔批单；

本组证据证明：1、根据长城附加住院医疗保险（2007）条款2.2有关住院医疗保险金的约定，住院医疗保险金的给付适用补偿原则，故被告作出的理赔结论是正确的；2、根据长城附加住院收入保障保险（2007）条款2.2有关住院津贴保险金的约定，实际住院天数减去3天即为住院津贴保险金给付天数，故被告依法作出的理赔结论是正确的。

第四组证据：

1、理赔申请书；

2、出院证；

3、理赔批单；

4、视听资料。

本组证据证明：1、原告所患疾病不符合《长城康瑞成人终身重大疾病保险条款》9.3有关脑中风后遗症的情形，并未达到保险条款约定的重点疾病标准；2、住院医疗保险金的给付适用补偿原则，因原告在申请理赔时未按条款约定向被告提交医疗费用原始凭证，致使住院医疗保险金的给付金额无法确定；3、住院津贴保险金的给付天数是以实际住院天数减去3天计算的，故被告向原告支付11天的住院津贴保险金是正确的。

第五组证据：

1、人身保险投保书一份；

2、代理人报告书一份；

3、个人人身险暂收收据；

本组证据证明：1、为原告妻子办理保险业务的代理人是李高峰；2、原告妻子及原告已经在投保书中有签字行为，应当视为其对投保书中记载内容的认可。

经庭审质证，依据有效证据，结合当事人陈述，本院确认以下案件事实：2007年9月6日，原告李爱军妻子廖军凤在被告处为原告投保长城康瑞成人终身重大疾病保险、长城附加住院医疗保险（2007）、长城附加住院收入保障保险（2007）。交费方式：年交。其中长城康瑞成人终身重大疾病保险期间自合同生效日起至100岁，缴费年限20年，保险金额5万元，保险费2315元。长城附加住院医疗保险（2007）保险期间为1年，保险金额5000元，保险费220元。长城附加住院收入保障保险（2007）保险期间为1年，保险金额30元／天，保险费48元。其中针对重大疾病保险金中约定：保险单生效未满两年的，我们按保险单载明的保险金给付“重大疾病保险金”。保险单生效已满两年的，自第三个保险单年度开始，我们将逐年按保险单载明的保险金额5%递增给付“重大疾病保险金”，但总增加额以保险单载明的保险金额的50%为限。针对长城附加住院医疗保险（2007）条款2.2保险责任等待期：您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起90天内（含）发生疾病，由此而导致的住院治疗，我们不承担给付保险金的责任。这90天的时间为等待期。续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。住院医疗保险金在一个保险单年度内，住院医疗保险金的累计给付以保险单载明的保险金为限。条款4.2宽限期：本附加险合同保险期间届满时，如果在保证续保期间内或者保证续保期间届满时我们同意您续保，那么自满期日起60天为宽限期。宽限期内发生保险事故的，我们仍承担保险责任，但给付保险金时需扣除欠交的保险费。如果您宽限期结束之后仍未交纳保险费，则本附加合同宽限期满的次日零时起效力终止，除非本附加险合同或主险合同另有约定。长城附加住院收入保障保险（2007）条款2.2保险责任等待期：您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起90天内（含）发生疾病，由此而导致的住院治疗，我们不承担给付保险金的责任。这90天的时间为等待期。续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。住院津贴保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须入住医院治疗，我们从保险人每次住院的第4天开始按住院天数及保险单上载明的住院津贴日额向被保险人给付住院津贴保险金，即每次住院的“住院津贴保险金给付天数=实际天数－3天”。在本附加险合同有效期内，住院津贴保险金的累计给付天数为180天为限。条款4.2宽限期：本附加险合同保险期间届满时，如果在保证续保期间内或者保证续保期间届满时我们同意您续保，那么自满期日起60天为宽限期。宽限期内发生保险事故的，我们仍承担保险责任，但给付保险金时需扣除欠交的保险费。如果您宽限期结束之后仍未交纳保险费，则本附加合同宽限期满的次日零时起效力终止，除非本附加险合同或主险合同另有约定。原告如约支付了保险费。2007年9月8日，合同生效。合同中约定每年的9月8日前，原告应支付下一年度的保险费。

2009年12月3日，原告因病在中牟县人民医院住院治疗，经诊断原告患脑干梗塞、高血压病、冠心病，原告住院治疗12天，支付医疗费6943.3元。2012年6月30日，原告因病在中牟县人民医院住院治疗，经诊断原告患TIA、高血压病、双侧陈旧性脑梗，住院治疗6天，支付医疗费1819.04元。2012年7月16日，原告因病在河南省人民医院住院治疗，经诊断原告患多发性脑梗塞、脑动脉硬化、高血压、左肾切除术后，住院治疗14天，支付医疗费13 961.55元。2013年1月20日，原告经中牟县中医院诊断患多发脑梗塞、高血压病Ⅲ级，极高危、脑动脉硬化，脑萎缩、左肾切除术后。

另查明，2009年9月8日前，原告并未按期向被告支付2009年9月8日至2010年9月7日的保险费。在上述保险项目约定的60天宽限期内，原告亦未向被告支付保险费。2009年11月12日，原告申请复效，被告经审核对保单作复效处理，险种明细及应补交保费、利息如下：本次复效主险长城康瑞成人终身重大疾病保险应补交保费人民币2315元，利息人民币1.27元；附加长城附加住院医疗保险（2007）按新增处理，应补交保费人民币180.82元，附加长城附加住院收入保障保险（2007）按新增处理，应补交保费人民币39.45元。合计交费人民币2536.54元。本保单下期应交保费人民币2583元，下期交费时间2010年9月8日。

再查明，2012年8月10日，被告支付原告保险金575.79元，2013年2月7日，被告支付原告保险金330元。

本院认为：本案中，原告妻子为原告在被告处投保，所签订的保险合同系真实意思表示，且不违背法律、行政法规强制性规定，为有效合同。各方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。原告在被告处投保主险长城康瑞成人终身重大疾病保险，该合同约定在保险期内，原告合同约定“重大疾病”，被告应在保险范围内承担相应的保险金。现原告经诊断患多发性脑梗塞、脑动脉硬化、高血压、左肾切除术后，原告要求被告支付长城康瑞成人终身重大疾病保险金5万元，理由正当，本院予以支持。合同中约定，保险单生效已满两年的，自第三个保险单年度开始，将逐年按保险单载明的保险金额5%递增给付“重大疾病保险金”，但总增加额以保险单载明的保险金额的50%为限。现原告投保的主险长城康瑞成人终身重大疾病保险已经满五年，被告应支付的保险金应递增7500元【5万元×5%×（5年-2年）=7500元】。因2009年9月8日前，原告并未按期向被告支付2009年9月8日至2010年9月7日的保险费，双方合同约定的60天在宽限期内，原告亦未向被告支付保险费，2009年11月12日，被告对保单作复效处理时，对于主险长城康瑞成人终身重大疾病保险复效，收取了1年的保险费，并收取了原告迟延支付保险费的利息。对于附加险长城附加住院医疗保险（2007）、长城附加住院收入保障保险（2007）按新增处理，且被告并未按1年的保险费收取，仅收取了自2009年11月12日至2010年9月7日之间的保险费，并特别注明按新增处理。对于上述附加险，原告属非连续投保，按合同约定被保险人在本附加险合同生效之日起90天内发生疾病，由此而导致的住院治疗，被告不承担给付保险金的责任。2009年12月3日，原告患病住院治疗，被告不承担支付保险金的责任。故原告主张该次住院医疗保险金、住院收入保障保险，理由不当，本院不予支持。2012年原告住院治疗共支付医疗费15 780.59元，故原告要求被告支付住院医疗保险5000元，事实清楚，证据充分，本院予以支持。原告住院两次，第一次6天，第二次14天，按合同约定每次实际住院天数扣除3天，每天30元，故被告应支付原告住院收入保障保险金420元。原告过高请求，理由不当，本院不予支持。扣除被告支付的保险金905.79元，被告应支付原告保险金62 014.21元。原告要求被告赔偿其他损失的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、被告长城人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李爱军保险金六万二千零一十四元二角一分；

二、驳回原告李爱军的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费一千四百八十六元，原告李爱军负担一百三十六元。被告长城人寿保险股份有限公司河南分公司负担一千三百五十元。

如不服本判决，可在收到判决书之次日起十五日内向本院递交上诉状一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。

                                             审  判  长  杨景慧

                                             审  判  员  刘吉昌

                                             人民陪审员  窦春森

                                             二〇一三年八月五日

                                             书  记  员  袁亦瑾